第十四章

    心脏病与脑卒中（中风）

    ——人类最凶残的两大杀手

    威廉·哈维医生首次详细描述了人类心脏及血液循环系统的功能。从那时起到今天，过去将近400年了。这400年里，关于血液循环对身体健康和疾病的影响又有了大量发现。这些大部分发现，也都很好地被人们派上了用场。与1968年高峰时期比较，美国心血管疾病的死亡率大幅降低了70%。然而，人们死于心脏病和脑卒中的比例仍然远高于其他病因。死于心血管疾病的女性要比死于乳腺癌的高出8倍，死于前列腺癌的还不到死于心脏病的十分之一。幸运的是，在进一步减少心脏病和脑卒中（中风）风险方面，我们还有很多事情可以做。

    1948年，马赛诸塞州的弗雷明翰城开始了一项医学研究。这项研究，将永远地改变心血管疾病的局面。该研究过程中，首次引入了风险因子这个概念。这项研究总共招募到5209位居民，年龄30~62岁。所有参加者都要做身体检查和化验检查，询问生活方式，然后每两年跟踪一次，直到去世。“弗雷明翰研究”一直持续开展到今天，现在的研究对象里面已经有了最初参与者的第二代和第三代后人。

    弗雷明翰研究人员定义的风险因子概念指的是能导致心血管疾病的、高于平均可能性的一种相关特征。他们统计到最后，风险因子的总数已经超过了250多种。然而，正如我们前面所看到的，相关性并不等于因果性。那些有最明显证据的风险因子，只不过有以下九种：家族史、性别、年龄、高血压、高胆固醇、肥胖、糖尿病、缺乏锻炼、吸烟。前面大家已经知道了，烟草中含有尼古丁，吸烟是一种可以致命的成瘾。抵制吸烟的理由有很多，我这里不再重复。

    在剩下的八种风险因子中，家族史、性别和年龄都不是我们所能控制的。然而，我们却能把这些利用好。在某种意义上来讲，就是采取“东西还没坏，就不要去修理”的逆向做法。如果你是男性，你就要比绝经前的女性，更去关注自己的心脏病。同样道理，所有人都要随着年龄的不断增长更加关注自己心脏和血管的状态。家族史为我们提供了最清楚的参照，让我们能看到自己将来的可能状态。我们不能改变自己的先天基因，但我们能够想办法去对抗先天基因强加给我们的任何疾病。因为父亲早年被心脏病夺去生命，很多儿子们就会从中获得启示，通过改变其他风险因子，从而能让自己的人生之路与父辈不同。

    预防的第一个原则，就是要知道风险因子不是独来独往的，预防措施也不能单打独斗，它们都是相互交织、相互影响的。在本书第七章和第八章，我们已经详细讨论过肥胖以及体重的减轻。我给大家讲过了那个假说，体内脂肪过多引起荷尔蒙变化是2型糖尿病的主要病因。8%未经治疗的2型糖尿病病人也都会得高血压。血清中胆固醇过高，会进一步加剧高血糖对血管的损害。我们再来看预防措施方面。膳食和锻炼是不变的主题，而且要永远记着，在用药治疗之前，先考虑饮食和锻炼。饮食方式的改变，比如采取地中海饮食或抗高血压饮食，再加上有氧和无氧锻炼，可以同时改变肥胖、高血压、血清胆固醇和糖尿病。30年前的一项大规模研究得出结论，年龄在35~57岁之间的男性，如果他不吸烟、胆固醇不高、血压正常，那么他死于心脏病的风险为2.4‰。如果有高血压，风险为3.86‰。如果吸烟，风险为5.62‰。如果HDL-胆固醇偏高，风险为6.12‰。如果这三项他占全了，风险是17.49‰。在不到五年之内，他死于心脏病的可能性是正常人的7倍。

    首先，我们来看看多家机构发布的各种健康指南。50多年来，包括美国心脏病学会、美国农业部、美国心脏协会、美国国立卫生研究院下属的多家机构、美国肾脏基金会、美国糖尿病基金会以及多家专业团体在内的很多机构，先后发布了若干有关健康方面的多种指南。这些指南给人们提供了多个方面的具体指标，如体重、血压、血糖、胆固醇以及筛查各种疾病的具体做法，还有膳食方面的各种建议，如维生素、盐和脂肪。这些指南的初衷大部分都是好的，虽然有时候，那些食品巨头、药业巨头和农业巨头们在其中的影响也是显而易见的。不过，普通民众对这些指南的困惑也在与日俱增，因为这些指南一直在不断地改来改去。我们到底要不要减少饮食中的钠？我们到底要不要去筛查前列腺癌？血压多高才算高血压？什么情况下才需要采取药物治疗？女性在什么年龄才需要做乳房X光检查？人们迫切需要，一个对这些指南的“指南”。所有这些指南实际上都应该被看作，不过是在某个特定时期、人们根据已知的或以为已知的知识所给出的一种建议而已。因此，这些指南形式的建议，就难免随着时间的改变而做出相应的改变。这样变化的一个危险，就是可能会削弱公众对医疗体系的信任，导致怀疑一切，从而连那些有确实根据的医学建议也都一并否认了。

    心脏病和大多数脑卒中的根源都是动脉粥样硬化，即血液中胆固醇的沉积和硬化阻碍了血液流通。这种情况大多发生在动脉之中，因此叫做动脉粥样硬化，即动脉血管变硬。随着粥样硬化的逐渐严重，在为心脏供血的动脉中形成的斑块会引起胸部的突然剧痛，这种症状叫心绞痛。如果斑块破碎，堆积凝聚，就会形成血栓或凝块，导致动脉血流的完全阻断，发生心肌梗死，这就叫心脏病发作。如果凝块松动了，就叫血栓。血栓可能会游走到很远的地方，阻碍血液流通。腿部静脉中产生的血栓有可能到达肺部并阻碍肺部血流。血栓到达大脑，就会导致脑卒中（中风）。

    目前，对生活方式在引起和预防动脉粥样硬化方面的重视，会让人们误以为这是一种新的疾病。事实上，动脉粥样硬化是一种古老的疾病，其真实病因至今仍未被人们完全认知。

    用现代医学影像技术，对公元前2世纪的埃及、秘鲁以及普韦布洛印第安人（位于今美国西南部）木乃伊的研究发现，三分之一有动脉粥样硬化的迹象。动脉粥样硬化是一种多因子疾病，受我们生活的各种因素影响。人们认为，其中最主要的就是受高血压的影响。跟骨质疏松一样，动脉粥样硬化的发生也是悄然而至的。除非经常测量血压，否则一般都是要等到事情不妙了，我们才知道动脉粥样硬化了。受其影响的主要器官，包括心脏、大脑、眼睛和肾脏。高血压的发病率，随着年龄的增长而增加。到了65岁，超过65%的美国人都有高血压。

    血压的高低一般以毫米汞柱来表示。说血压为120/70毫米汞柱，就意味着高压（收缩压）等于120毫米汞柱的压力，即血管受到的最大血流压力；低压（舒张压）等于70毫米汞柱，即血管受到的最小血流压力。

    高血压的危害很多，不过也仅在这一点上大家没有什么异议，而在其他方面则存在很多争论。1930年，两位著名医生在《美国医学会杂志》上发表文章，把高血压的数值定义为160/95毫米汞柱。到了1990年，又把关注点放到了舒张压（低压）上面，低压在90~104毫米汞柱，即为轻度高血压。到了2000年，已故英国高血压学会前会长彼得·塞弗又建议人们完全不必去关注和测量舒张压了。直到最近，大多数的健康指南都把高血压定义为低压80~90毫米汞柱，并且同时高压为140毫米汞柱。塞弗医生还认为，只有收缩压达到150毫米汞柱，才需要采取介入治疗。对于身体没有其他风险因子或年龄超过65岁的人，高压达到160毫米汞柱，才需要采取介入治疗。这是因为塞弗医生还有其他一些医生都认为，低血压即收缩压过低，以及低血压所容易引起的跌倒，对老年人来说危害更大。

    在美国，2014年2月，又有最新指南发布，不过仍未能平息有关高血压的各种争议。这份指南把重点放在了需要采取药物治疗的血压数值上，共分为三种情况：年龄小于60岁的，140/90毫米汞柱；60岁及以上的，150/90毫米汞柱；有糖尿病或肾病的，140/90毫米汞柱。

    对于把60岁或以上的人高血压治疗阈值提高到150/90毫米汞柱，人们立即做出了反应。这是美国人健康指南发布40多年以来，首次提高血压的建议上限值。美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国高血压学会（ASH）都提出了反对意见。在此前一年，美国国立心肺及血液研究所就停止参与了该健康指南的准备工作。这份指南的作者们也都承认，他们的这份指南报告，既没有得到美国国立心肺及血液研究所的认可，也没有反应出该研究所的观点。

    那我们该怎么办好？我的倾向性是应该听取一下这种意见：原始部落人的心脏收缩压都不超过120毫米汞柱，心脏病发病率也非常之低。英国伦敦法尔健康信息学研究所的艾莱妮·拉普索曼尼基及其同事的一项研究结果与我的倾向性非常吻合。她们研究了多达125万份的健康成年人的电子病历。在长达5年的研究过程中，7%的研究对象出现了心脏或血管方面的疾病迹象。研究人员发现，收缩压在90~114毫米汞柱之间、舒张压在60~74毫米汞柱之间，比如102/67毫米汞柱，这些人的患病风险最低。对有些人来说，这个目标无需借助药物手段即可实现，比如戒烟、经常锻炼、减肥、低盐饮食等。对于其他的大多数人就只能采取药物手段了。不过，首先你要有一个靠谱的医生，再结合你个人的健康史，设定一个谨慎的目标，这样才能实现。同时你也必须要考虑到，如果目标太过不现实，采用药物手段进行急剧的降压治疗可能会带来各种副作用，结果会事与愿违。正如我已经指出过的，这种做法对于老年人尤其不利，因为降压药物导致的低血压会让老年人容易跌倒，造成各种严重后果。

    我在前提到过，大脑血管由于血栓堵塞能导致脑卒中，这种脑卒中的正式名称，叫大脑缺血性梗死。大脑组织由于缺失氧气和营养，很快就会死亡，这是第一种类型脑卒中。还有第二种类型的脑卒中，由于动脉血管爆裂导致血液流进大脑内部，这种脑卒中称为出血性脑卒中。这类脑卒中，占所有脑卒中的大约10%。控制血压，是减少出血性脑卒中的最关键因素。

    随着我们年龄的增加，高血压和出血性脑卒中，也变得越来越重要，因为我们的脑血管会变得越来越脆弱。我们在前面第十二章讲过了，这是由于一种叫作淀粉样蛋白的物质在血管上的沉淀积累造成的，这种物质也是导致痴呆症的一种可能。

    美国第三十二任总统富兰克林·德拉诺·罗斯福的身体情况与最后死亡，既很能说明这种疾病的严重后果，也能告诉我们对这种疾病的治疗进展情况。1945年2月初，罗斯福总统与英国前首相温斯顿·丘吉尔和前苏联领导人约瑟夫·斯大林在雅尔塔一起开会，部署“第二次世界大战”的进程。当时，罗斯福总统的血压是260/150毫米汞柱，不过他看起来身体并没什么问题，还能正常工作。那个时候，人们虽然已经知道高血压非常危险，但都认为高血压是无法治疗的。1945年4月12日，罗斯福总统的私人医生霍华德·布鲁恩海军中校给他量了血压，血压为300/190毫米汞柱！过了不一会，罗斯福说“我头疼得厉害。”这是罗斯福的最后一句话。他很快陷入昏迷，2小时后死亡。虽然当时并未做尸体解剖，但罗斯福极有可能死于大出血性脑卒中（俗称脑溢血）。1970年，布鲁恩医生这样写道，“我经常在想，如果当时有了现在这些控制高血压的办法，那么这个世界的历史进程，将会如何改写呢？”罗斯福总统享年63岁。

    降低血压的办法有多种，很多人也都在同时采用几种方法降压。我前面说过了，降压治疗的第一步就是饮食和锻炼。1940年后期，在英国医学研究理事会的赞助下，J·N·莫里斯和他的同事们开始了一项研究，目的是寻找“男性所从事的工作性质与冠心病之间的关系”。他们对比了伦敦双层公交车司机和售票员的情况，司机每天基本都是坐着开车，而售票员则在车厢里上下来回，几乎走个不停。

    1953年11月，莫里斯医生发表了2篇研究报告指出，与司机相比，售票员得冠心病的情况要少，严重程度要小。又过了几年，莫里斯医生和玛格丽特·克劳福德医生共同指出，“对中年人来说，日常活动习惯是影响心血管疾病的主要因素，经常锻炼是保持中年健康的正确生活方式。”

    让每个人都去当公交售票员而别去当司机来预防心脏病显然不现实。但是，如果工作上的身体活动对健康有益的话，那么工作之余的锻炼，是否也同样有好处呢？在以前，对高血压患者的一般建议，都是要放松，不要去做大运动量的锻炼，以避免心脏疲劳。1970年，圣地亚哥州立大学的约翰·波伊尔和弗雷德·卡施两位医生首次给出证据，证明有氧锻炼对于降低高血压有好处。我们在第四章和第五章讨论过了有氧锻炼。

    波伊尔和卡施两位医生的研究对象，是45名年龄在35~61岁的男性，他们的不同点是血压各有不同，相同点是每天大都保持坐姿。他们把血压在140/90毫米汞柱之间的称为正常血压。有23人的血压为159/105毫米汞柱，他们称之为舒张压高血压。（当时人们的关注点，都是舒张压。）他们制定的锻炼计划是交替走路和跑步，每次30分钟，每周两次，为期6个月。你可能还记得，在第五章我们曾讲过，俄勒冈大学的沃尔多·哈里斯医生及其同事们，在此三年前也介绍过慢跑锻炼。

    6个月之后，正常血压组的研究对象，舒张压平均降低了6毫米汞柱。高血压组的结果更令人兴奋，所有23人的舒张压都降低了而且平均血压都降到了146/93毫米汞柱。在随后几年里，又有很多研究人员，证实了波伊尔和卡施两位医生的研究发现并且得出结论：不管锻炼是否降低了你的体重，有氧锻炼本身就能降低血压。后续的研究发现或许更令人意外，人们发现力量锻炼也对血压有好处。这再一次说明，我们应该采取在第五章所讲的有氧和无氧相结合的锻炼方法。

    在第七章里我讲过，我对肥胖的看法跟吸烟一样，百害而无一利。大家都应该努力把体脂保持在合理水平。话是这么说，但还有很多未知因素需要考虑，肥胖悖论就是一个。肥胖悖论，指的是有些已经患了心脏病和高血压的人，似乎肥胖不再会对他们有什么不好影响。虽然目前对肥胖悖论还无法给出肯定解释，甚至也有人对是否存在这个悖论还有不同意见，但是人们发现，所有关于这个悖论的研究结果里面，对于肥胖的定义都是采用的身高体重比指数（BMI）。我们早就知道，很多身体非常健康的运动员，如果按照这个BMI指标去衡量的话，就都属于超重或肥胖了。BMI指标，对于定义肥胖来说只能是个粗略的工具。实际上，如果换一种指标，采用腰臀比（腰围臀围的比值），大多数的肥胖悖论就都烟消云散了。

    所有人都一致认为，对于高血压和心血管疾病来说，锻炼身体和避免肥胖都是好事。但在吃的方面，又有哪些说法呢？下面我们又要回到那个争执不休的问题，也许我们可以称之为“食盐大辩论”。

    钠，是一种银白色金属，硬度很低，液化点是208度，在某些核反应堆里用钠作冷却剂。把钠放进水里它就会爆炸，这是每个学化学的大学生都特别喜欢玩的实验。氯，是一种毒气，在“第一次世界大战”中的战壕战经常使用。氯和钠，这看起来并非般配的一对，结合在一起就变成了氯化钠，通常我们称之为食盐。盐是生命的必需品，自古以来也是人们买卖的商品。把钠溶解到含水的环境中，如大海、消化道或者血液中，那么盐的成分钠原子和氯原子就会释放出来。钠离子和氯离子，是人类生命所必需的，尤其我们心脏和大脑的电信号活动都离不开它们。正因为它们非常重要，我们的身体就自备了一个精妙的平衡机制，能通过饮食的摄入和肾脏的排泄来保持体内氯离子和钠离子水平在最佳状态。

    长期以来，人们会把饮食中的盐与高血压联系起来。饮食中盐的含量，通常以含多少毫克的钠来计算。从1970年开始，多个美国相关组织以及国际组织都建议，减少盐的摄入量以预防或减少高血压以及相关的心血管疾病。世界卫生组织建议，每天盐的摄入量不应超过2500毫克。2010年，美国农业部颁布了《膳食指南》。美国心脏协会对此给予赞同，并建议进一步减少：减少盐的摄入量到每天2300毫克（美国最新版膳食指南里也是推荐每天2300毫克），对年龄超过51岁的人、非洲裔美国人、有高血压、糖尿病或慢性肾病的人进一步减少到每天1500毫克。为了让大家对1500毫克有个概念，下面我拿一个数据实例来说明。据估计，一个典型美国成年人，目前每天钠的摄入量为3500~5000毫克，这个数值远远超过了那些指南的建议数量，而且是我们每天最低需求量的十倍还多。目前，大约90%的美国人都超过了2300毫克的建议数量，摄入量低于1500毫克的人还不到百分之一。

    那么大家的争论焦点到底是什么呢？几十年来，批评家们说，减少盐摄入量的呼吁是有误导性的，而那些真正的害处却是由于吃盐太少造成的。可想而知，这些批评者当中最主要的，就是美国盐业协会（不要把美国盐业协会跟美国盐业文献研究所这家机构弄混了）。美国盐业协会这样描述自己，“盐业公司的协会性组织，致力于帮助消费者了解食盐”。美国医疗界，很少去关注美国盐业协会以及他们的发言人莫顿·沙丁（美国盐业协会的网站把此人称为“盐业宗师”）。美国心脏协会等机构给出的食盐指南，得以继续向大众宣传，而且得到了很多社会名流的支持，其中就有纽约市长迈克尔·布隆伯格和他的专员托马斯·A·法利先生。2014年，法利博士把盐称为“隐藏在我们食物后面的公众健康危机”。

    2011年，位于英国牛津的一个著名医学机构“科克伦协作组织”，重新评估了之前有关钠摄入量与高血压及血管疾病的研究工作。他们在《美国高血压杂志》发表了文章，文章的题目叫《减少食盐摄入量与预防心血管疾病》。他们首先说：“我们的研究结果符合减少钠的摄入量对血压正常和高血压的人都有好处的这个观点。”接下来，他们也表达了保留看法。他们认为，实验数据并不能表明减少食盐可以降低心血管疾病的死亡率。相反他们还表示担心，有些人可能会因为大幅减少钠的摄入量受到了伤害。最后他们提出疑问，认为对一般公众的食盐膳食建议可能起不到什么作用，反倒是食品加工行业应该做出相应的改变。

    很多人都反对“科克伦协作组织”的这个研究结论。伦敦出版的医学杂志《柳叶刀》发表了一篇评论员文章。文章作者是格雷厄姆·麦格雷戈，他一直反对钠的过量摄入。他直言不讳地说：“该组织的研究结论不正确。”不过，该组织的研究结论倒是得到了媒体的热烈欢迎。英国小报《每日快报》，在头版标题中写道：“现在可以放心地吃盐了。一直教训了我们这么多年，原来是‘健康法西斯们’搞错了。”《纽约时报》则显得低调很多，他们的说法是这样的：“有关研究对低盐饮食提出了质疑”“减少食盐对降低心脏风险影响不大”。2013年5月，应美国疾病控制中心要求，成立了一个委员会，对低盐倡议提出了更多的质疑。这个委员会的研究结论，与“科克伦协作组织”的结论类似，减少钠的摄入量并不像以前人们认为的那样有好处，而且更应该引起注意的是，若每天盐的摄入量低于2300毫克，对有些人来说，可能真的会有害处。

    “科克伦协作组织”以及美国医学研究所的相关研究结论，对于即将在2015年颁布的新版美国《膳食指南》有何影响，暂时还无从得知。那么，在目前两种不同观点争执不下的局面下，我们大家该如何做呢？最最重要的一点是要了解自己的血压情况。如果你在没有吃药的情况下，收缩压在120~130毫米汞柱范围、舒张压在80毫米汞柱以下，那么你就不必担心钠的问题。你就是幸运儿，你的血压不会受到饮食中钠的影响。不过，即使你的血压对食盐不那么敏感，你在吃菜的时候，也不能一上来就使劲加盐，你也要先尝尝咸淡。最起码，也要给做菜的厨师留点面子，让她觉得自己的厨艺很棒，味道刚刚好，不咸也不淡。相反，如果你的血压已经高于最佳值了，适当减少一点盐的摄入量是有好处的。

    只有经常监测自己的血压，我们才能知道哪种应对措施是有效的。家用血压计很好用，也不太贵，最好家里常备一个。

    在2011年“科克伦协作组织”的研究报告之后，影响我对食盐看法最大的一件事是迈克尔·H·奥尔德曼教授所写的一篇社论。他是《美国高血压杂志》的主编、阿尔伯特·爱因斯坦医学院医学和流行病学教授。在这篇社论文章中，奥尔德曼教授给出了一张图表，显示随着盐的摄入量减少，血压会持续降低。这正符合低盐倡导者的观点。同时，这张图表还显示出饮食中盐的成分与心血管疾病之间的一种特殊关系，而心血管疾病才是我们真正的关注点所在。图表显示，每天盐的最佳摄入量为2500毫克，这点也与世界卫生组织的指南相符合。高于或低于这个数值，疾病风险都会增加，这种关系称为“J型关系”。如果说，这些数据告诉了我们一个事实的话，那就是它支持你把目前每天盐的摄入量减少到2500毫克，此为最低值，不支持再进一步大量减少，比如像美国心脏协会所建议的那样少。

    关于钠的讨论有点多了，就此打住，以免偏离了我们的关注重点。下面我们来看一下第二种离子，钾离子。钾，也是我们饮食中常见的一种元素离子，它的作用跟钠刚好相反。目前世界卫生组织的建议是每天3000毫克钾，美国的建议是每天4700毫克。据估计，只有不到2%的美国人达到了每天4700毫克钾的水平。前面我们指出过，多项研究表明，减少钠的摄入对高血压有好处。相反，增加饮食中钾的摄入会降低血压。其中最有说服力的一些研究证实了钠与钾的比例关系更为重要。研究表明，1∶1的钠与钾，既对高血压有好处，也对心血管疾病和脑卒中有好处，可以减少死亡。

    有一个简单办法，可以做到在减少钠的同时增加钾。那就是多吃未经加工的水果和蔬菜。水果和蔬菜，都属于低钠高钾食物。特别建议各种豆类、蔬菜、带皮土豆、香蕉、全谷物、干果和鱼类。以上这些食物，也正是抗高血压饮食和地中海饮食中最多见的种类。我个人最爱吃的是西红柿及其各种制品。西红柿几乎不含钠，但富含钾。加工类食品里，酸奶是比较好的一种，大部分酸奶品牌里，钾的含量都是钠的2~5倍。就连我几乎每天都吃的饱受批评的加糖燕麦里面，也含有很多钾，没什么钠。现在，加工食品中钠的含量要求必须标明，预计不久的将来，钾的含量也得要求标明了。看过第二章和第六章，大家都知道，我一般来说反对各种营养补充剂，对于钾当然也不例外。

    通过未加工食物来摄入钾是最安全不过的，通过补充剂来摄入钾，则很容易超出健康剂量，尤其是对有肾病的人。

    如果说心脏病和脑卒中的主要致病风险因子是高血压的话，那么2型糖尿病带来的风险，则与高血压不相上下，其影响仅次于高血压之后。事实上，高血压和糖尿病也紧密关联。糖尿病是很多高血压的潜在病因。正如我在本章前面讲过的，80%未经治疗的糖尿病也都会患上高血压。糖尿病对血管的损害是以下病症的主要原因：成年失明、晚期肾病、损伤神经导致疼痛和失去知觉、心脏病和脑卒中。糖尿病患者的腿和脚尤其容易溃疡和感染，并最终导致截肢。

    所有糖尿病都是根据血液中的葡萄糖水平来定义的，但我们要注意区分糖尿病的两种主要类型，这很重要。

    以前我们称为胰岛素依赖型或年轻发病型的糖尿病，是一种自身免疫障碍，它摧毁了胰脏中分泌胰岛素的β细胞，而胰岛素是调节血糖的主要物质。这种糖尿病现在称为1型糖尿病。虽然上个世纪20年代就发现了胰岛素，迄今也取得了巨大进展，但目前对于1型糖尿病还没办法做到预防，而且治疗效果也不完全令人满意。相反，大部分的2型糖尿病，虽然后果同样可怕，但通过避免肥胖或者减肥都可以做到预防。回到我们在第七章里，对密西西比州和康乃狄格州所做的对照研究，密西西比州的肥胖率高出58%，糖尿病的诊断发病率也高出75%。

    最后要考虑的一个风险因子就是胆固醇，这也是大众普遍熟悉的。在第六章第2节，我跟大家讲过了胆固醇的特性以及我们自身能够制造胆固醇，因此也不需要任何饮食来源的补充。另外，我还讲过了在60多年前，发现了饱和脂肪与血清胆固醇之间的关系。认为血清中的胆固醇偏高会影响心血管疾病，这个观点是1850年首次提出的，但直到1938年才由挪威医生卡尔·穆勒给出了令人信服的证据。穆勒医生描述了这样一群患者，他们先天就有患动脉粥样硬化的倾向性，这种病的名字叫家族性高胆固醇血症。顾名思义，这种病就是由基因造成的。它的主要特征是血液中的胆固醇水平很高。这种病的概率为百万分之一，患者会继承父母双方的缺陷基因。这类人注定会遭受到心脏病发作，甚至从儿童时期开始就会发病。虽然这种病十分少见，但家族性高胆固醇血症的研究也很有可能会为世界多数人带来有益参考。

    胆固醇的主要合成地点是肝脏。胆固醇是油性的、不溶于水，而我们的血液是水性介质。油水不相容。那我们又是怎么把胆固醇从肝脏输送到全身细胞的呢？每个“家庭妇男”都知道，要想把油溶解到水里，你得使用洗涤剂。我们身体里能溶解胆固醇的“洗涤剂”就是脂蛋白。脂蛋白有很多种，通常都用它们的缩写来指称。例如最常见的，LDL代表低密度脂蛋白，HDL代表高密度脂蛋白。人们又把LDL-胆固醇称为“坏胆固醇”，因为它跟心血管疾病有关；把HDL-胆固醇称为“好胆固醇“，因为人们一直以来，认为它对人体有益（这个观点最近受到了质疑）。1985年的“诺贝尔生理学或医学奖”，授予了德克萨斯大学的两位医生迈克尔·布朗和约瑟夫·戈德斯坦。他们发现，患有家族性高胆固醇血症的人，由于缺少LDL-脂蛋白胆固醇的受体，导致胆固醇不能正常进入细胞，于是多余的胆固醇就会沉积在动脉上，导致动脉粥样硬化。

    著名的“弗雷明翰心脏研究项目”开始于1948年，其研究报告发表于1965年。报告的结论是，血清胆固醇是冠心病的主要风险因子。然而，这一结论是单纯基于流行病学的数据：高胆固醇与动脉粥样硬化的风险相关。还有另外一些令人不安的事实，至今仍在困扰我们。那就是很多患有心脏病的人，胆固醇水平都很正常，而几乎半数胆固醇偏高的人从来没有心脏病。1973年，美国国立心肺研究所（现已改名为美国国立心肺及血液研究所）开展了一项研究，目的就是支持“心脏病与高胆固醇有关”这一观点。他们没有采用简单的、健康人群膳食与心脏病关系的研究方法。因为他们认为，除非研究对象的人数无限庞大，否则预期的研究效果将微乎其微，难以觉察。于是他们另辟蹊径，设计了新的研究方案（LRCT）。他们对心脏病高危人群使用“消胆胺”，采取药物治疗。“消胆胺”是当时常用的降低胆固醇的药物。

    他们筛选了50万名男性（不含女性），然后选取了胆固醇指标排名在前5%以内的3806人。所有研究对象都采用特殊膳食，预计可以降低血清胆固醇3%~8%。一半研究对象接受“消胆胺”药物治疗。平均跟踪研究时间7年半。该实验研究的主要结局有两种：死于冠心病或非致命性心脏病发作。

    上述研究（LRCT）的结果报告，发表在1984年1月20日的《美国医学杂志》上。报告结论认为，药物治疗降低了血液胆固醇水平，胆固醇水平的降低与心脏病发作减少和死亡减少相关。媒体对这项研究结果的反应可以用爆炸来形容。《时代周刊》的封面文章，标题为《当心鸡蛋和黄油》，副标题为《胆固醇证明可以致命，我们的膳食将从此改变》。

    但是，正如我们之前看到的那样，科学文献上的那些有所保留的信息以及那些警示事项，在经过大众媒体的传递和过滤之后，并非总是百分百不失真的，总是会发生曲解。

    我们先来看看研究结果报告中的那些数据。死于心脏病的研究对象，药物治疗组有32人，对照组有44人，药物组较对照组少死亡12人，结果差异明显。但是除了心脏病，别忘了还有其他的死亡原因。“消胆胺”药物治疗组的总死亡人数为68人，对照组死亡人数为71人。这回结果的差异，就没有那么显著了。而且按照科学标准来说，这点误差很可能就是偶然误差。很多人心中都会闪过这种念头，药物治疗是降低了胆固醇，也可能确实挽救了一些人的生命，但也有可能由于某些未知的毒副作用夺走了另外一些人的生命。迄今为止，对于死于非心脏病人数的增加，还没有给出满意的解释。而且奇怪的很，那些额外的死亡原因不是事故，就是自杀或他杀。

    那些媒体传递出来的信息就是，“你膳食中的胆固醇和脂肪含量越低，你患心脏病的风险就越低”。实际上，这些话是LRCT项目的研究主管巴兹尔·里夫金德所讲，《时代周刊》杂志1984年3月26日所引用。但LRCT实验不是膳食研究，而是一项药物研究。并且他们的研究对象也不是普通人群，甚至也不是正常人群。他们的研究对象是中年白人男性，平均胆固醇水平292毫克/分升，差不多是目前指南建议的三倍之多。

    LRCT项目的研究结果，再加上之前美国国立心肺研究所赞助的另外一项研究结果，如今代表着一项投资，几乎高达十亿美元的纳税人的投资。美国国立心肺研究所与此脱不了干系。1984年12月10号，它召开了一个会议，即“协调发展促进会”，讨论如何降低胆固醇预防心脏病。专家小组给出了多项建议，其中绝大部分内容都借鉴了LRCT项目的研究结论。其中的一项建议是，所有美国人，2岁到99岁，都应该把每天的胆固醇摄入量减少到250~300毫克，或者更低。我前面曾经指出过，如果按照这个标准的话，只要吃两个鸡蛋，你就大大超标了。

    对上述建议的批评，很快如约而至。爱丁堡苏格兰大学的医学教授M·F·奥利佛在《柳叶刀》杂志发表文章，题为《冠心病的共识会议还是非共识会议》。洛克菲勒大学的爱德华·阿伦斯教授说，“建议应该基于客观确凿的科学事实，而不能基于信仰、热情或警示，”他还补充说，“现有的科学事实，还远远不足够。”西奈山医学院的托马斯·查莫斯教授说得更加不客气：“我认为那个专家小组昧着良心，夸大了所有数据。”

    在接下来的几年时间里，美国国立心肺及血液研究所又陆续发布了几次有关高危人群胆固醇指标的明确指南。这些高危人群，指的是吸烟、糖尿病、高血压和肥胖。一次比一次低。从1988年的130毫克/分升，到2002年的100毫克/分升，再到2004年的低于70毫克/分升。那么对于没有这些风险因子的健康人群，又该如何建议呢？2013年年中，克利夫兰诊所给出了如下建议：“不论男女，不论年龄，不论有无心脏病，都应该保持一个较低的LDL-胆固醇水平，这对所有人都极为重要……建议最佳值为低于100毫克/分升。”梅奥诊所网站上给出的建议值稍微宽松一点：100~129毫克/分升。再到后来，2013年11月，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合发布了指南。

    这是自2002年以来，美国心脏协会和美国心脏病学会对有关指南所做的首次重大修改，并且跟原来指南偏离很大。药物治疗的重点不再是胆固醇水平。实际上，也不再建议经常检测LDL-胆固醇了。相反，他们引入了风险计算器这个办法，除了胆固醇，还有很多其他指标也被纳入计算范围，比如性别、年龄、吸烟情况、家族和个人心脏病史、糖尿病、身高、体重、腰围、血压以及甘油三酯。因此，如果一个人年龄在40~75岁之间，他的心血管风险计算指标小于7.5%，那么即使他的LDL-胆固醇水平高达189毫克/分升，也不会建议他采取药物治疗。反之，如果心血管风险计算指标很高，比如那些得过脑卒中、或心脏病发作过、或有其他心血管疾病风险如心绞痛风险的人，那么不管你胆固醇的水平高低与否，都要采用大剂量药物治疗。

    在讨论医学界对这个新版指南的反应之前，我们先来看一下常用的他汀类药物。我们大家对这类药物的商品名和通用名，应该都很熟悉，因为要么自己用过，要么见过广告。这些药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀。所有这些药物的作用机制都是抑制肝脏中的一种酶，这种酶负责胆固醇的合成。这些药物的销售，一开始并不火爆，但随着临床的广泛应用以及一系列临床实验的治疗效果，这些药物逐渐赢得了医生们的信任。

    美国心脏协会和美国心脏病学会的这份指南，立即引起了人们的反应，而且反应基本上都是负面的。批评意见都集中在那个风险指标计算器上。波士顿布列根和妇女医院的保罗·里德克尔和南希·库克两位医生指出，这个风险指标计算器把风险夸大了75%~150%之多，从而把成百上千万人置于终生接受他汀类药物治疗的风险之下。他们还指出，事实上几乎所有年纪大于66岁的男性和大于70岁的女性，按照那个风险计算器得出的风险因子，都会超过7.5%，即使采用最理想的风险因子来计算，也都会超过。如果按照这份新版指南，在现有的建议接受他汀类药物治疗的人群之上，还得再增加1300万人。现有的建议接受治疗的人口已经高达4300万了。

    吉娜·科拉塔在《纽约时报》发表多篇文章，里面引用了克利夫兰诊所心血管治疗主任斯蒂文·尼森的话说，“这太耸人听闻了！我们需要暂停一下，要对这种方法做进一步评估。”布列根和妇女医院的心血管治疗主任彼得·利比医生说：“我们面临着严重信任灾难的包围。”斯坦福大学医学院的约翰·P·A·安尼迪斯医生在《美国医学会杂志》撰文指出，“现在还不好说，这是医学上的一项伟大成就，还是医学史上的一次大灾难。”安尼迪斯医生继续指出，编写这份新版指南的15名专家小组成员里面，有8人都与制药企业有瓜葛。（不过，要是与2004年的旧版指引南相比，还是要进步多了。当时的15位编写专家小组成员里面，有14人都与生产降胆固醇药物的制药企业有关系，只有1人与其没关系。）《美国医学会杂志》（国际版）的编辑丽塔·瑞德伯格说，“这些指南的好处都在于利好制药企业。药企是最大受益者。”

    那你我该如何是好？答案当然还是，“去找你的医生”，这样你才能做到所谓的“分享型决策”。他汀类药物毕竟不是没有副作用，比如损害肝脏、引起肌肉疼痛等各种问题，增加糖尿病和白内障的风险。对于老年人来说，最大的担心还是可能造成认知能力的下降。2012年，美国FDA警告说，他汀类药物可能引起记忆力缺失、健忘、失忆症以及思维混乱。很显然，对于所有药物，我们都要在其风险和效益这两者之间，做出取舍平衡。对于他汀类药物的取舍平衡，一定要做到因人而异。

    套用一句临床医学的古老箴言：我们所知道的关于胆固醇的知识，有一半是错误的，但是哪一半，却不知道。如果痴迷于胆固醇的悲观一面，可能会让我们忽视一个事实，即动脉硬化是多种因素导致的疾病。如果你高血压、肥胖、糖尿病、抽烟、每天坐着不怎么动，然后仅仅是每天早晨不吃鸡蛋了，那么对最后结果，你早晚会失望。在采取药物治疗之前，不管是为了降低胆固醇，还是降低血压，都应事先加以修正那些非药理性的危险因素：戒烟；经常参加有氧和无氧锻炼；达到合适体重并能保持；采用符合抗高血压饮食和地中海饮食原则的饮食方式。

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