【宣讲要点】
患者对自己的身体健康情况和将要接受的治疗享有知情同意权。医院在未履行告知义务和取得王某及其家属同意的情况下，擅自实施手术，违反了《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，即使结果有利于患者，仍应当承担相应的赔偿责任，赔偿患者的精神损失和其他损失。
【典型案例】
2002年10月，王某到某医院生产。某医院在为王某实施剖宫产手术时，发现王某右侧卵巢增大。经临床诊断为“右侧卵巢畸胎瘤”，手术记录为“缝合子宫后探查盆腔，右侧卵巢增大10×5×5厘米，考虑到剥离困难，实行右侧卵巢切除，送病理检查，确定为：右侧卵巢良性囊性畸胎瘤”。经有关机构鉴定：医院在对王某右侧卵巢畸胎瘤实施切除手术前，未履行相关手续，但手术未对王某的身体造成不良损害。王某向当地人民法院提起诉讼，认为某医院在为其进行剖宫产手术时，在王某及其家人不知情并未履行任何签字手续的情况下，擅自将王某的右侧卵巢切除，造成王某内分泌严重失调，给其带来终身的身体和精神痛苦，侵犯了王某的健康权，请求人民法院依法判决某医院赔偿其精神损失10万元和其他损失3万元。某医院在答辩中称：其在为王某进行剖宫产手术时，在对其盆腔进行常规探查的过程中，发现王某右侧卵巢增大，仅有少许正常组织，临床诊断为“良性畸胎瘤”，有20%恶变可能，进行手术治疗是治疗该病的惟一方法，因此，实施剖宫产手术的医生将王某的右侧卵巢切除。经病检为“右侧卵巢囊性畸胎瘤”。该院对王某实施切除手术是完全正确的。在实施手术前，医院未对王某及其家属履行告知义务和办理相关手续，确有不妥之处，但该院实施的切除手术未对王某的身体造成任何不良损害，相反，在实际上减少了王某再次进行手术的痛苦和损失，不存在侵犯王某健康权的问题，所以，医院不应当承担任何赔偿责任。
【专家评析】
所谓知情同意权，是指“患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍”的权利。知情同意的实质是患者方在实施患者自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。从完整意义上说，知情同意权包括了了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权的权力，是患者充分行使自主权的前提和基础。
根据《民法通则》、《侵权责任法》、《消费者权益保护法》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等医疗卫生法律、法规的规定，为保护患者的知情同意权，医疗机构应当履行以下告知义务：（一）就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长，包括医疗机构的基本情况、专业特长，医务人员的职称、学术专长、以往医疗效果等；（二）医院规章制度中与其利益有关的内容；（三）医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施。包括使用CT、B超、X光等诊断仪器和对体液的化验等诊断方法的准确性，有无副作用，副作用的大小，检查结果对对诊断的必要性、作用等；（四）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题；（五）手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中可能要承受的不适和麻烦以及手术不成功可能想象到的后果、潜在危险等；（六）患者的病情，即患者所患疾病的名称、病因、病情发展情况、需要采取何种治疗措施以及相应的后果等；（七）患者所患疾病的治疗措施，即可能采用的各种治疗措施的内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等；（八）告知患者需要支付的费用。《医疗机构管理条例》规定，医院应该公布收费项目与收费标准。因此，医院应当按照规定公布各项收费标准。特别是在住院治疗时开具贵重药物和非公费药物、非医疗保险药物时，应当告知患者，接受患者的监督。在患者出院时，应当告知主动出具住院治疗消费明细表，让患者了解医疗消费的真实情况。患者有权检查医疗费用，并要求逐项作出解释。在由第三方支付医疗费用终止前，医疗机构有义务通知患者；（九）出现医疗纠纷的解决程序。
根据《侵权责任法》，患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
本案中，为王某实施切除手术的医生充分相信这一手术对患者是有效的、必须的，但是法律不允许医生代替患者作出判断和决定。对于医生来说，必要的义务包括：合理地告知患者被启示、被推荐的治疗的性质与结果，以及告知医生所认识到的可能伴随的危险状态等。因为医学对于患者来说是陌生的或是知之甚少的，医生给予患者所要接受的治疗行为有关正确无误的情报，是患者承诺的必要前提。患者根据医生提供的治疗行为的情报有作出选择的权利。因此，可以说患者的承诺是治疗行为的正当事由。该医院主张，在本案中，医生的治疗行为没有得到患者的同意，作为治疗行为本身也是成功的，并且对患者有利。但是，由于医生违反了告知义务，使患者对自己的生理疾病缺乏了解，丧失了选择自己认为的最佳治疗方案的机会，由此造成患者的精神上的不明真相的压力，要求精神赔偿是合理的。在本案中，医生的治疗行为侵犯了患者对自己的身体组织器官享有完整的权利以及患者对于自己的疾病享有知情同意的权利，从这个意义上说，治疗的侵权行为与精神损害是有因果关系的。按照有关法律、法规的规定，侵权行为应当负赔偿责任，由于健康权中包含有心理健康的内容，所以，健康权受到损害，受害人不但可以就其受到的财产损失要求加害人赔偿，还可以要求加害人支付精神赔偿金。
综上所述，王某的诉讼请求理由成立，应当依法予以支持。但对具体的赔偿数额应当根据有关法律、法规的规定和王某的实际损失的情况，予以合理地认定。既然那么，，
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》
第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
《医疗机构管理条例》
第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
10、医疗机构履行告知义务不完全的，应当承担什么责任？
【宣讲要点】
医务人员虽然在诊疗活动中对患者告知了手术的医疗风险，但是告知内容不完整，风险告知不充分，造成患者损害的，医疗机构属于履行告知义务不完全，应当根据责任大小承担赔偿责任。
【典型案例】
2011年5月，付某到甲医院就诊。该医院诊断付某“左眼复发性结膜囊肿（术后复发）”，需要手术摘除。付某在该院接受了左眼脂肪瘤摘除术。出院后，付某感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂于2011年11月，又到甲医院就诊。该院为付某实施了左眼上睑下垂矫正术。术后，付某左眼能微睁，但仍受限。此后，付某到乙医院就诊，被告知其左上睑下垂是由于左上睑提肌损伤所致。付某向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请。卫生行政部门委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论认为：付某手术后左眼上睑下垂属于手术并发症，甲医院在手术过程中并无不当之处；甲医院手术前谈话记录不完善，但与治疗过程和结果无直接关联，此医疗事件不属于医疗事故。付某向当地人民法院提起诉讼，认为甲医院在手术前未向自己告知术后有关并发症，而且在手术中割断了上睑提肌，要求甲医院就其过错承担赔偿责任，包括：医疗费5000元、误工费8000元、残疾生活补助费108000元、精神损害抚慰金10800元，共计131800元。甲医院答辩称：手术是在告知患者有风险的情况下进行的，并且其已将手术后各类风险告知付某，因此，付某应当承担手术并发症的风险后果。本院在诊疗过程中并无不当。人民法院在审理中查明下述事实：甲医院在为付某实施左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能产生上睑提肌断裂的并发症告知付某。该事实有甲医院在手术前与付某的谈话笔录为证。该笔录内容为：对手术中可能发生的问题予以说明：（1）手术中肿瘤界限不清，分离困难；（2）手术中出血，术后感染；（3）术后睑球粘连；（4）误伤眼球内其他组织，影响视力。另，付某因左眼脂肪瘤摘除术开支医疗费3000元；因左眼上睑下垂矫正术开支医疗费2000元。付某月收入为1500元，有付某所在单位的工资证明材料佐证。受人民法院委托，法医鉴定中心对付某的伤情进行鉴定，结论为：付某左眼上睑重度下垂，容貌毁损，构成9级伤残，建议休息6个月。
【专家评析】
根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的规定，在医患关系中，患者享有的基本权利主要有两点：（一）充分了解医疗活动所含风险的权利；（二）获得适当合理医疗的权利（合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为准）。基于此，在医疗活动中，医疗行为的实施者负有两项基本义务：（一）详尽告知患者手术及特殊医疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意；（二）进行适当、合理的治疗。医疗机构违反该基本义务时，应当承担相应的法律责任。
根据上述权利义务关系，甲医院与付某之间的医疗活动存在两个独立的阶段，即手术前的告知阶段和手术实施阶段。甲医院在上述两个阶段的行为中是否存在过错是本案争议的焦点。首先，就手术治疗过程而言，由于医疗手术具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料外，还需由相关的权威部门作出公正的鉴定。在本案中，无论是从法院查明的事实看，还是从当地医学会的鉴定结论看，都无法证实甲医院在手术治疗过程中具有过错和不当行为；其次，关于术前告知行为，由于医疗机构对患者施行手术前应在有条件的情况下取得患者的同意。患者对手术的同意和对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意，医疗机构应当承担相应的责任。在本案中，甲医院与付某的术前谈话笔录中记载的四点告知内容指向明确，并未提及手术可能会影响上睑提肌，而付某上睑提肌断裂不在谈话记录第四点告知内容之内。当地医学会的鉴定结论明确指出该谈话记录不完善。由于医患双方当初动态的谈话不能再现，而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存。所以，根据谈话记录和当地医学会的鉴定结论认定当初医患双方的术前谈话内容不完善，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致上睑提肌断裂的后果告知付某。虽然甲医院在答辩中认为自己已将上睑提肌断裂的术后并发症告知付某，但其主张缺乏相应的依据佐证，不应当采信。基于此，甲医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。由于甲医院未完全向付某明示术后风险，致使付某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，所以，甲医院应当就此承担民事侵权责任。
甲医院的行为符合侵权责任的4个构成要件：（1）行为人行为违法，即行为人的行为（包括作为与不作为）违反了法律规定的义务，并侵犯了他人的合法权益。在本案中，根据《侵权责任法》和《消费者权益保护法》的规定，付某作为患者，享有对治疗后果的知情权，在此基础上权衡利益轻重再选择是否接受治疗。（2）行为人本身有过错。过错是行为人进行违法行为时故意或过失的心理状态。在本案中，甲医院在给付某实施手术前，凭其专业能力应当能够预见手术可能发生的风险，然而甲医院却没有将该风险充分告知付某，违反了基本的注意义务，其过错是显而易见的。（3）有损害后果。根据法医鉴定中心对付某伤情作出的鉴定，付某构成9级伤残，精神上承受了巨大的痛苦，为此花费了一定的医疗费，并发生了误工损失，损害后果是十分明显的。（4）侵权行为与损害后果之间存在因果关系。虽然造成付某目前损伤的直接原因是甲医院的手术，但由于本案手术是在付某未充分了解手术后果的情况下实施的，付某丧失了选择手术与否的机会，从而丧失避免风险发生的选择权，致使医疗活动不恰当地进入手术过程，使得术后并发症——上睑提肌断裂的危险由理论上的可能性转化为现实的可能性。所以，侵犯付某知情权与付某目前所受损害结果之间具有内在的必然联系，双方之间为间接因果关系。综上所述，甲医院侵犯了付某的知情权，就应当承担相应的侵权赔偿责任。
由于付某目前的损害是多种因素造成的，包括自身疾病导致手术、手术并发症以及付某客观上选择手术，而选择手术与否和目前遭受损害之间事实上存在一定的或然性，所以，本案可考虑以上各种因素，由甲医院承担损失后果的80%赔偿责任。
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》
第十一条
在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
《医疗机构管理条例》
第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
11、医疗机构未经丈夫同意为妻子引产的，是否承担责任？
【宣讲要点】
妇女有生育的自由，也有不生育的自由。不生育的自由包括不怀孕的自由和怀孕后终止妊娠的自由。医院根据妊娠妇女的要求，为其实施引产手术终止妊娠，是履行正常的医疗职责，并无不当。国务院颁布的有关医疗制度的法规中没有终止妊娠手术必须由丈夫签字同意的规定，因此，医院在实施医疗行为的过程中没有过错和违法行为，不应当承担赔偿责任。
【典型案例】
冯某（男）与金某（女）为夫妻关系。2002年4月，金某怀孕。因怀孕前后曾服用大量药物，金某认为可能会影响胎儿的健康，欲终止妊娠，但冯某不同意，双方为此多次发生争执。2002年7月，金某到某医院做引产手术。在冯某不同意的情况下，由金某的哥哥在医院的患者家属手术通知单上签字。某医院在为金某进行了各种常规检查后，为其注射药物引产，终止妊娠。冯某获悉后，向当地人民法院提起诉讼，认为某医院在未经本人同意的情况下，允许金某的哥哥在患者家属手术通知单上签字，并为金某实施了引产手术，终止了金某的妊娠。某医院的行为侵犯了自己按照国家政策规定生育子女的权利和胎儿出生的权利，给本人造成了身心伤害和经济损失。为此，要求某医院赔偿本人的各项物质和精神损失共计10万元。某医院答辩称：本院按照金某的意愿，在职责范围内进行正常的医疗活动，不存在违反医疗技术操作规程和规章制度的问题。有关医疗制度中没有引产手术必须有丈夫签字同意的规定。家属签字是为了向患者和家属解释手术可能出现的并发症、后遗症及意外等情况，让他们予以理解，以保护患者对病情的了解权。因此，本院没有过错，不承担任何赔偿责任。
【专家评析】
法律规定妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。这里的“不生育的自由”应当理解为不怀孕或怀孕后终止妊娠。这是法律根据妇女的生理特点所给予的特殊保护。也就是说，女方怀孕虽是夫妻双方行为所致，并是双方生育的意思表示，一般情况下，女方是否生育应当由夫妻双方商量决定，但在夫妻双方不能协商一致，而女方又发生影响继续怀孕或影响生育的情况的，显然，应当更多地考虑妇女的身体健康和意志，而不是丈夫的意志，在生育自由问题上，法律上给予了妇女特殊的保护，女方有权不受男方意志影响，自行决定是否终止妊娠。同时，根据我国法律规定，自然人的权利能力始于出生。胎儿在脱离母体之前，是母体的一部分，不具有独立的民事主体资格，不论是分娩还是终止妊娠，都是妇女的人身权利。对于这项人身权利，妇女可以独立行使，不需要经过丈夫的同意。作为丈夫，不能对胎儿主张权利。而且，从目前的医疗条件看，对于胎儿分娩或终止妊娠是可以人为控制的，金某有独立实施终止妊娠这一民事法律行为的权利。某医院根据金某的要求，为其实施引产手术终止妊娠，是履行正常的医疗职责，并无不当。
根据相关法律规定，医疗机构在对患者进行手术前，“必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字。”金某的哥哥作为患者的家属或关系人，在金某的丈夫冯某不可能在手术通知单上签字的情况下，某医院允许金某的哥哥在手术通知单上签字，并无不当。冯某认为某医院在未经本人同意的情况下，允许金某的哥哥在患者家属手术通知单上签字，并为金某实施了引产手术，终止金某的妊娠的行为侵犯了自己按照国家政策规定生育子女的权利和胎儿出生的权利，给本人造成了身心伤害和经济损失，要求某医院赔偿各项物质和精神损失共计10万元的主张，理由不成立，依法不应当支持。综上所述，在本案中，某医院不存在过错和违法行为，不应当承担侵权赔偿责任。
【法条指引】
《妇女权益保障法》
第四十七条第一款妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。
12、医疗机构在医疗活动中存在欺诈行为的，应当如何处理？
【宣讲要点】
医疗机构在诊疗活动中造成患者人身损害的，可能构成侵权；同时医疗机构的营利性行为与患者也会构成特殊的商家与消费者的关系，医疗机构在诊疗活动中，如果存在故意的欺诈行为，造成消费者财产损失的，患者也可以根据《消费者权益保护法》的规定要求医疗机构承担赔偿责任。
【典型案例】
张某与王某结婚后一直未生育。经检查，张某精子活力极低。2002年8月，张某和王某决定在某妇产医院接受试管婴儿术，为此夫妻二人进行了精心的术前准备，花费大量金钱进行中药护理和激素促进女方排卵。术后院方告知，受孕彻底失败。张某夫妇向当地人民法院提起诉讼，称：试管婴儿术分为第一代和第二代两种，第一代主要是针对女方输卵管堵塞，男方精子活力较好的夫妇；第二代主要适用对象是女方正常，男方精液有问题的患者。其和该妇产医院术前曾约定做第二代手术，并缴纳了6000元手术费。因此，可确定双方约定的是实行第二代试管婴儿术，但某妇产医院却擅自施行了第一代手术，从而导致手术的彻底失败。张某夫妇请求人民法院判决某妇产医院双倍赔偿医疗费用，并赔偿精神损害抚慰金，共计人民币50000元。
【专家评析】
医疗服务是否适用《消费者权益保护法》一直存在分歧。否定观点认为，医疗卫生事业是国家实行带有福利政策性质的社会公益事业，医患关系不能等同于服务的经营者与消费者之间的关系，所以医疗服务不能适用《消费者权益保护法》。而肯定观点却认为医患关系是经营者和消费者的关系，本质上属于消费关系，理应受《消费者权益保护法》的调整。在实践中，我国各地就医疗服务是否适用《消费者权益保护法》作法也各不相同。有的省市承认医疗服务关系属于经营消费关系；有的则未将医疗服务列入其地方消费者保护法条例的调整范围。
我们认为，应区分医疗机构实施医疗行为的性质是营利性的还是非营利性的，来决定是否适用《消费者权益保护法》。如果医疗机构的诊疗活动为营利行为，如进行医疗美容，出售保健品等，应认定为经营者与消费者的关系，适用《消费者权益保护法》；如医疗机构为非营利性质，实施的是诊疗行为，则不能认定经营者与消费者的关系，不能适用《消费者权益保护法》。
否定医疗关系可以适用《消费者权益保护法》的这种观点认为，《消费者权益保护法》的调整对象是“消费者”与“经营者”，消费者与经营者之间是纯粹的经济关系。作为患者其接受诊疗服务的行为并非基于经济关系的生活消费需要；对医院而言，其也非一般意义上的经营者，其提供的也不是一般的商品和服务，而是医疗服务，其针对的是一个极为复杂的生命个体。医疗中应强调方法、手段的正确，而非结果。医疗关系还涉及社会整体医疗利益。故医疗损害赔偿责任不适用于“消费者权益保护法”。
但随着改革开放的深入，在医疗卫生体系中也出现了巨大的变化，其中营利性医疗机构的出现就是变化之一。此类医院的成立目的使得其医疗行为也具有了营利性，从而使其符合了《消费者权益保护法》意义上的经营者的特点。在这些医院就诊的患者也符合了《消费者权益保护法》对于消费者所界定的条件。两方面的变化使得在一定条件下，适用《消费者权益保护法》调整医患关系具备了可能性，至少不能绝对排除《消费者权益保护法》对患者的保护。
例如，在本案中，如果某妇产医院实施的确实是第二代试管婴儿术，那么即使手术失败，张某夫妇也不能援引《消费者权益保护法》向妇产医院提出双倍赔偿的要求。但是，如果能够证实妇产医院故意违背术前承诺，实施了第一代试管婴儿术，存在“欺诈”的过错，就适用《消费者权益保护法》，主张妇产医院承担双倍赔偿的法律责任。与此类似的医疗纠纷还包括：患者看了虚假的医疗广告后就医，并要求医院承担双倍赔偿；在医院买回药品后发现为假药，遂向医院提出双倍索赔等等。
【法条指引】
《消费者权益保护法》
第二条消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护；本法未作规定的，受其他有关法律、法规保护。
第三条经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务，应当遵守本法；本法未作出规定的，应当遵守其他有关法律、法规。
四十九条经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。
《侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
13、术前履行了告知义务的，医疗机构是否承担责任？
【宣讲要点】
手术前某医疗机构已明确告知患者手术后风险，患者亦在手术志愿书上签名，同意被医疗机构施行手术，且手术中医疗机构无任何过错，术后产生风险所列明的不良结果的，医疗机构不承担侵权责任。
【典型案例】
2009年8月21日，王某在上海市某三级甲等医院处要求对左上臂原烫伤部位进行整形。23日，王某住院。24日，王某的法定代理人王某某在载有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名，同意某医科大学附属的三级甲等医院为王某施行手术治疗。25日，某三级甲等医院为王某施行了瘢痕切除术，同年8月31日，王某出院。期间花费人民币1680.23元。之后，王某原面积为12厘米×1.5厘米的瘢痕增生，面积变大。
王某诉称：2009年8月21日，王某在上海市某三级甲等医院处要求整形，目的是使原来面积为12厘米×1.5厘米的烫伤瘢痕变小、变平。上海市某三级甲等医院的医生明确告知王某的法定代理人：整形后瘢痕会变小、会变平。在此情况下，王某遵医嘱住院治疗。整形手术后，王某的瘢痕面积却增至13.5厘米×2.5厘米。此后，王某的法定代理人去上海市某三级甲等医院处交涉，上海市某三级甲等医院的医生让王某买了“瘢痕贴”贴敷，但毫无效果。王某的法定代理人遂又去上海市某三级甲等医院处交涉，但上海市某三级甲等医院以王某的法定代理人曾于手术前在列明手术有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名而拒绝承担责任。王某认为，上海市某三级甲等医院在为王某手术前未告知瘢痕增生的可能、未做瘢痕可能增生的检查，且承诺手术后瘢痕会变小、变平，但事实上手术后并没有达到使瘢痕变小、变平的目的，遂诉至人民法院，要求上海市某三级甲等医院赔偿王某经济损失人民币1850.23元，精神损失人民币2000元。
上海市某三级甲等医院辩称：上海市某三级甲等医院在手术前已将手术风险告知王某的法定代理人，并征得王某的法定代理人的签字同意后，才为王某施行了整形手术。瘢痕增生是不可预见的，故上海市某三级甲等医院不同意王某的诉讼请求。
原审判决后，王某不服上诉于二审法院。二审法院查明，手术志愿书上载明手术中和手术后可能发生的并发症包括瘢痕增生等。
【专家评析】
本案是一起王某左上臂原烫伤部位施行整形手术，因手术后瘢痕增生，导致瘢痕增大所致的医疗服务合同纠纷案件。这是一起非常典型的整形手术未能达到预期的效果而形成更大损伤的案件，其手术前的告知形式是否符合法律的要求，这也是近年来诉讼中出现的新动向。患者方往往以“被迫签字”和(或)“不加解释”和(或)“不理解”来对抗自己在手术志愿书上的签字，本案就是一个例子。
在本案中，王某年仅12周岁，是限制民事行为能力人。本案中王某由其法定代理人带到某医院整形，目的是想使9年前王某不慎被开水烫伤的左上臂处留下的瘢痕，通过整形手术能变小、变平。手术之前，上海市某三级甲等医院的医治医生找王某的法定代理人谈话，告知拟施手术名称：切瘢痕；拟行麻醉方法：局麻；并告知了手术中和手术后可能发生的并发症：①麻药过敏、中毒；②出血；③感染；④瘢痕增生；⑤血管、神经损伤；⑥其他意外情况。《手术志愿书》上还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。”两名谈话医生签名，王某的法定代理人在患者家属栏签下了自己的姓名和日期。手术如期举行。但整形后，王某左上臂的瘢痕不仅明显变宽、变长，而且更加凸出，面积由手术前的12厘米×1.5厘米增至13.5厘米×2.5厘米。此种结果出现，使王某及其法定代理人失去了心理平衡，反思自己的就医过程，提出了以下诉称：“王某人院前，上海市某三级甲等医院承诺整形后瘢痕会变小、变平。王某住院后，行将做手术时上海市某三级甲等医院要求王某法定代理人签名，在此情况下，王某法定代理人也只能签字，何况签字单上所列手术风险有六七种之多，上海市某三级甲等医院不加解释，当时王某的法定代理人也不理解瘢痕增生的含义，现上海市某三级甲等医院以王某的法定代理人已签字为由拒绝承担责任，这显然是不公平的。”此诉称能否成立，我们从几方面来分析。
首先，手术前告知是患者知情同意权的一种方式。患者知情同意权的实现必须包括四个要素：一是必须向患者提供合适的、充分的、真实的信息。这是基本前提；二是要使患者对给他提供的信息有积极的、正确的、全面的理解。这是是否表示同意的基础；三是对提供信息表示的自主选择的同意。这是患者对实现知情同意权的自愿选择；四是患者必须有表示同意的能力。知情同意的主体是年满16岁以上，神志清醒，能够辨认自己的行为，对医生作出明智的决定有充分的理解力，能够充分认知时，患者应为知情同意的主体。由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上对人体的“破坏”，从而达到治疗的效果，所以手术行为是具有风险的，而这些风险有的是当代医学水平可以认识、可以预见、可以避免的，但有的风险则是可以认识但不能预见、不能避免的，这些风险的构成还与每位患者的个体差异有关。因此，在医疗活动中，医疗行为的实施者负有两项基本义务：一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者接受该治疗手段的同意；二是进行适当、合理的治疗。而作为医疗行为的受施者的患者相应地拥有两项基本权利：一是充分地了解患者所要受施手术及特殊治疗的风险，在对手术、特殊治疗风险充分认识的基础上，行使对手术、特殊治疗的同意及接受手术及特殊治疗后果的权利；二是获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准)。所以，医疗行为的受施者在整个医疗过程中行使的是权利，是在充分了解并充分认识的基础上，行使同意权和接受权的，是一个主动的过程。因此，“被迫签字说”、“不加解释说”和“不理解说”是不能用以对抗其主动行使的手术志愿书上的签字的。
其次，手术志愿书是手术前告知方式的一种有形的表现形式。在手术之前，医患双方有过接触，但谈话的内容具体是什么呢？是如王某方在诉状所称的“上海市某三级甲等医院承诺整形后瘢痕会变小、变平”，还是其他的？这就需要诉辩双方进行举证证明，也就是说，无论是王某还是上海市某三级甲等医院的陈述，除非对方当事人明确表示承认的，否则陈述人需举证予以证明，才可以作为案件事实认定。具有医患双方签字的手术志愿书是医患之间谈话的静态留存。从民事诉讼证据的角度来说，这就是一种书证。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条第1款第1项的规定，在本案中，上海市某三级甲等医院在手术志愿书中明确告知手术中和手术后可能发生的并发症有“瘢痕增生”等6项情况，并且还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证”，最后王某具有完全民事行为能力的法定代理人在患者家属栏中签名，行使了患者方所享有的充分地了解患者所要受施手术的风险，在对手术风险充分认识的基础上同意手术及接受手术后果的权利。因此，可以认定医疗机构是履行了手术前告知的义务的，患者是行使了手术前知情、选择同意的权利的。王某的诉称没有法律效力，不应当支持。
【法条指引】
《侵权责任法》
五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第七十条第一款第一项一方当事人提出的书证原件，或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相关证据的，人民法院应当确认其证明力。
第七十六条当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提供其他相关证据的，其主张不予支持，但当事人认可的除外。
14、医院未经患者签字擅自手术，应当承担什么责任？
【宣讲要点】
即使医疗机构在手术过程中没有诊疗过失，医疗事故鉴定结论也认为不属于医疗事故，但是手术未经患者及其家属签字，违反了术前签字制度，侵害了当事人的知情权，因此医院构成擅自实施手术，应当承担侵权赔偿责任。
【典型案例】
患者池某，48岁，是某航空公司的机长。因左眼外伤到某市级医院就诊。门诊确认为左眼巩膜裂伤，决定行巩膜裂伤缝合术，患者单位领导在手术通知单上签字同意行“巩膜裂伤缝合术”。医院在施行手术的过程中发现：左眼上直肌止端前有一“L”形巩膜伤口，3×5毫米大小；上直肌止端后7-8毫米处有一处巩膜裂伤，斜行向下延伸，难以暴露其终端，伤口缘内卷。据事故发生后主刀医师陈述：手术中，眼内结构看不清，眼球塌陷，眼内容物溢出，测试无光感。但上述内容在原始病历中并无记载。患者陈述：在手术中他听到如下对话：“角膜怎么样？”“角膜是好的”，于是决定摘除眼球。在患者是否同意摘除眼球问题上，双方的说法截然相反，主刀医生说，当时患者已经口头同意，是摘除后又后悔了才没有签字；患者说，他当时讲自己是飞行员，摘眼球的事不能自己做主，需待单位其他领导来后才能决定。客观事实是，眼球摘除手术之前和之后均无签字。摘除的眼球没有送病理检查，完好的角膜不知去向。
眼球被摘除后，患者认为是医疗事故，于是向所在区的医疗事故鉴定委员会提出鉴定申请。鉴定委员会先以原始材料缺乏为由，未予受理，后经申请人再次请求，才勉强受理。此后，区鉴定委员会对本案进行了鉴定，认为：根据病史、原始病历及手术探-查所见，患者左眼眼球穿通伤，伤口较大，前房充满血液，眼内结构看不清，色素膜嵌顿，玻璃体脱出，眼球塌陷，伤势严重，视力恢复无望，有眼球摘除适应症，临床上宜早行眼球摘除，以预防交感性眼炎。但医院应严格履行手术签字手续。最后结论是：“本医案不属医疗事故”。
【专家评析】
(一)未经本人签字即行手术，医院是否构成擅自实施手术？
本案首先涉及医院及其医生未经患者及其单位签字同意即实施手术，是否构成擅自实施手术的问题。在手术前，通过门诊确诊，医院决定给患者实施巩膜裂伤缝合术，患者的单位领导在手术通知单上签字同意。但手术的事实是，医院实施的并非巩膜裂伤缝合术而是眼球摘除手术，这是两个完全不同的手术。因此，即使手术前，医院获得患者单位领导同意手术的签字，在手术中擅自改变手术方式，本案中医院已经构成擅自实施手术，这可从以下两方面来分析。第一，医院给患者实施眼球摘除手术，没有得到患者的签字同意，也没有得到患者单位的签字同意，违反了术前签字制度。术前签字是患者知情同意权的行使，也是患者处分权的行使。患者因行使知情同意权和处分权而承担手术的风险。而从医疗制度上来说，术前签字是手术治疗的合法依据，是必经程序。本案中，患者单位签字同意的是实施巩膜裂伤缝合术，而非眼球摘除手术。因此就眼球摘除手术而言，没有经过术前签字程序。当然，医疗活动是一个复杂的活动，在手术过程中，可能会因为有新情况的出现而须改变原有的手术方案，这是允许的，但也是有限制的。如果患者在手术当时仍有行为能力，则必须取得患者本人的同意。本案中，患者是有行为能力的，因此即使出现了与术前预料不同的新情况从而需要改变手术方案，也需要征得患者本人的同意。根据主刀医生的说法，手术当时患者已经口头同意了，是摘除后又后悔才没有签字。但是，一是根据《侵权责任法》，患者及其近亲属的同意必须采取书面形式；二是根据病历的记载，“后巩膜裂伤无法缝合，与患者交待后，请示王某(主刀医生的上级医师)大夫后决定眼摘”。可以看出，实施眼球摘除，主刀医生并没有真正地取得患者的同意，而仅仅是“交待”而已，同意并最终做出决定的是主刀医生的上级医师。这是对患者知情同意权的侵犯。第二，在本案中，主刀医生和主刀医生的上级都不能代为做出摘除眼球的决定。在临床上，为抢救患者面临的生命危险或避免导致更大的生命危险，可以根据医生的判断采取未经患者或家属同意的措施，这在医学道德上是通得过的，被认为是合理的措施。但在本案中，不存在这样的情况。医院及两级医疗事故鉴定委员会均认为，将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎，也就是说是为了患者的利益考虑。但这种说法从医学上分析是站不住脚的。依医学的一般常识，疾病的发生都有一定的潜伏期，也就是病原体对健康机体发生致病作用的准备期。这个期限的长短因疾病类型的不同而有所区别。就交感性眼炎而言，一只眼睛受伤后，另一只眼睛发生交感性眼炎的潜伏期一般为，2-8周，也有早达7天的。而且根据统计，交感性眼炎的发病率约占眼球穿孔伤的1％左右。以上医学常识说明，一方面交感性眼炎对患者所造成的危险并非迫在眉睫，患者在术后还有时间可以做出仔细的考虑，主刀医生没有立即施行手术的必要性；另一方面交感性眼炎的发病率是很低的，用眼球摘除这种最具破坏性的方法来预防一个概率很小的疾病，在理论上很难令人信服。在实践上则给患者造成了过大的损失。因此，认为将患者的眼球摘除是为了预防交感性眼炎的说法并不可信。本案中并不存在为了挽救患者的生命安全或者为了避免患者遭受更大的危险而施行紧急手术的情形。在本案中，还有另一个特殊的情况：患者作为一名飞行员，眼睛对他的意义非常重大，失去眼睛意味着他将结束他的飞行生涯，从而对他以后的生活产生巨大的影响。因此在摘除眼球前，医生更应充分地与患者商量，征得患者的同意后方可行事。从以上的两点分析可知，在本案中，医院已经构成了擅自施行手术，应当为其擅自施行手术而对患者造成损害的行为承担责任。
(二)医院应当承担什么样的责任？
医院未经患者或其家属签字同意即为患者实施了手术，这是医院没有遵循一定程序的结果。那么医院是仅仅承担程序不当的责任，还是承担由此对患者造成的实际损害呢？在本案中，医院因为实施手术程序不当而给患者造成了实际的损害，仅仅承担程序不当的责任无法实现对患者的真正公平。同时，根据《侵权责任法》第55条的规定，医院应当对患者的损失承担实体上的责任，即赔偿患者因手术而受到的所有损失。患者的损失包括两方面，一方面是财产损失。患者原是一名飞行员，因为医院对其施行眼球摘除手术而失去左眼，从此不能再继续从事飞行工作，由此而导致收入的损失。医院应当对患者的该收入损失进行赔偿。损失可以这样计算，(原从事飞行工作每月的收入-现从事行业每月的收入)到退休时为止的月数。另一方面是精神损害，精神损害是指加害人的侵权行为对民事主体精神活动的损害。在法律理论上，这种损害包括生理上和心理上的损害，也包括精神利益的损害。本案中池某作为一名飞行员，失去一只眼睛后就不能再从事飞行事业了，事业未竟而引发的遗憾、苦闷都是医院对患者所造成的精神损害。从一名健康人而成为一个残疾人，也会对患者的心理造成损害。医院应当按照一定的标准对患者的精神损害进行赔偿。
(三)角膜的所有权应当归谁？
本案还涉及角膜的问题。医院在摘除眼球时，自然将角膜也摘了下来。角膜被认为是完好的。手术后患者要求医院归还角膜，医院则拒不交还。这就涉及角膜的所有权问题。角膜是人的身体的一部分，在角膜尚附着于人体时，与人体具有不可分割性，没有独立性，因而无法成为所有权的客体。角膜只是与人体的其他部分一起，在法律允许的某些情况下成为所有权的客体。当角膜脱离人体之后，便具有了独立性，并且鉴于目前世界上角膜异常珍贵的现实，角膜具有很高的经济价值，因此脱离人体后的角膜可以作为民法上的物存在，可以成为所有权的客体。那么脱离人体后的角膜的所有权应当归谁呢？一般认为，人有支配自己身体的权利，从而也有支配从自己身体上脱离下来的各组成部分的权利。因此，当人仍然生存时，从其身体上取下的组成部分应当归其本人所有。因此本案中的角膜应当归患者池某所有。既然归患者池某所有，医院占有该角膜便没有法律依据，应当返还给患者池某。
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
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