消失的黑匣子:寻找空难密码-疏忽大意惹的祸
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    ——戈尔航空1907号班机空难解码

    时间:2006年9月29日

    地点:巴西中西部的马托格罗索州市

    航班:戈尔航空1907号班机

    机型:波音737-800

    机上人员:148名乘客和6名机组人员

    2006年9月29日14时36分,一架戈尔航空1907号班机正在飞行,戈尔航空1907号班机是由巴西亚马逊州玛瑙河起飞,中间经停巴西利亚,终点为里约热里卢的一趟航班。当时,在戈尔航空1907号班机上共有148名乘客和6名机组人员。

    这架戈尔航空1907号班机是一架崭新的波音737-800型客机,从2006年9月投入使用开始,它仅有200小时的飞行时间。当天16时48分的时候,戈尔航空1907号班机已经在空中飞行了2个多小时。按理说,戈尔航空1907号班机再有2个小时就抵达巴西利亚了,可是,这架班机却忽然无故失踪了。

    紧接着,在戈尔航空1907号班机消失的地点,巴西的搜救人员展开了搜寻,直到第二天早上,参与搜寻的人员才在马托格洛索州一个印第安人部落附近发现了失事的戈尔航空1907号班机的残骸,此时,巴西官方确认戈尔航空1907号班机坠毁并解体。

    通过对找到的一些戈尔航空1907号班机的残骸进行分析,调查人员得出结论:戈尔航空1907号班机是在空中垂直坠毁的,撞上地面之后,树木又将飞机的残骸遮盖了起来,这样就导致飞机的碎片与残骸在茂密的树林里散落得到处都是,也使搜寻人员很难到达戈尔航空1907号班机的坠机地点。

    戈尔航空1907号班机失事的消息被确认之后,在接下来的数天内,巴西军队涌入戈尔航空1907号班机坠机的现场。尽管茂密的森林让搜寻的进展缓慢,但是,搜寻人员依旧努力探寻着生命的迹象。最后的结果很不幸,戈尔航空1907号班机上的154个人全部罹难,这次事故是巴西航空史上最严重的坠机事件之一。

    那么,戈尔航空1907号班机到底发生了什么事情,为什么会在这里坠毁呢?调查人员通过分析戈尔航空1907号班机散落的残骸发现,这些残骸绵延的长度超过了两公里,从这些分布很广的飞机残骸中,调查人员推测:戈尔航空1907号班机一定是在坠落地面之前解体的。

    10月2日,也就是坠机事件发生的3天之后,戈尔航空1907号班机上的两个黑匣子被找到,飞机数据记录仪的黑匣子完好无损,但是,飞机座舱通话记录仪却有一个关键的部分遗失了。

    现在所使用的飞机通话记录仪不使用录音带,对话是用记忆模组以数位方式录音的,而戈尔航空1907号班机上的座舱语音记录仪的记忆模组却在飞机坠落过程中掉落了,没有记忆模组,座舱通话记录仪变得毫无用处。

    调查人员想了解戈尔航空1907号班机在失事之前的几分钟里,机组人员对话情况,所以,他们继续搜寻着飞机的记忆模组。就在人们继续搜寻语音记录仪模组的同时,调查人员又分析了飞机飞行数据记录仪里面的资料,根据飞行数据记录仪的记录,戈尔航空1907号班机一直按照预定线路和高度在飞行,但是后来飞机毫无预警地发生倾斜,直到最后坠落地面,同时,飞机在坠落地面之前曾经在空中旋转了11次。

    调查人员又将目光投向了巴西的航管中心,看他们对于戈尔航空1907号班机的坠机能提供哪些线索。根据当时负责戈尔航空1907号班机的航管人员的介绍,戈尔航空1907号班机在坠机之前没有发出任何求救的信号,他们甚至还没有来得及和戈尔航空1907号班机进行联络。所以,他们也不知道戈尔航空1907号班机到底发生了什么情况。

    这时,调查人员又研究了发生意外当天的航管资料,这时一架机型较小的莱格塞喷射机的飞行数据引起了调查人员的注意。调查人员发现,这架莱格塞喷射机的行踪似乎很怪异,根据雷达显示,这架飞机没有保持一定的高度,而是在危险地忽上忽下飞行。

    由此,调查人员猜测:是否是这架莱格塞喷射机的驾驶员想借由快速攀升和下降来测试他们的新飞机,也许正是由于他们鲁莽的飞行方式,才不小心导致了和戈尔航空1907号班机的相撞事件,最后引起了戈尔航空1907号班机的坠毁。

    这架莱格塞喷射机是巴西航空工业公司自行研发的商务客机。在出事那天,正是巴西航空工业公司的大日子,这家巴西航空公司刚刚以2500万美元的价格,向美国的一家飞机租赁公司——卓越航空卖出一架全新的私人喷射机,也就是调查人员所发现的这架莱格塞喷射机。

    莱格塞是一款改装过的区域型喷射机,机舱经过重新设计之后变得非常舒服,最多可以坐13人。为了满足商务乘客的需求,美国卓越航空刚刚从巴西航空公司买了一架这样的飞机,但是飞机必须得先送往美国。所以,当时有两名飞行员驾驶这架莱格塞喷射机准备从巴西利亚飞往美国,当时在莱格塞喷射机上还有5名乘客,加上飞行员,这架飞机上一共是7个人。

    就在戈尔航空1907号班机坠毁那天,两名飞行员驾驶着刚出厂的莱格塞喷射机正前往巴西的北部。当时,由于这两名飞行员并不熟悉莱格塞喷射机上的显示器,因此,他们一直专注于飞机上的屏幕,这时候,两名飞行员又发现了飞机上的无线电通讯有一点故障,因为他们一直联系不上巴西航管中心。

    就在这时,莱格塞喷射机发出了一声巨响,飞机似乎不受控制地在下降。当时莱格塞喷射机上的乘客从飞机上的舷窗向外望去,发现飞机机翼末端的垂直反翼脱落了。在这种危急状况下,两名机组人员最终勉强让这架莱格塞喷射机降落在亚马逊森林里的一个空军基地内,飞机上的人员均安全,不过他们一下飞机就被空军给扣押了。

    了解到可能是莱格塞喷射机导致戈尔航空1907号班机坠毁的情况之后,调查人员又将调查的重点放在了这架莱格塞喷射机上。同时,在戈尔航空1907号班机的坠机地点,搜寻人员也找到了支持飞机相撞的证据。调查人员在寻找到的戈尔航空1907号班机左翼上发现机翼的中段被折断,而其他残骸都没有出现被切成这样的情况,平滑的切面让调查人员意识到,这不是撞击地面产生的损害,而是因为飞机相撞造成的。

    因为当飞机的机翼被损坏的时候,这架飞机就会呈螺旋状坠落,飞行员根本就没有办法控制飞机,同时,突然的旋转和坠落会使飞机解体,这也就是戈尔航空1907号班机的残骸之所以会分散得非常广的原因。

    最后,调查人员还在莱格塞喷射机受损的机翼上找到了决定性的证据——少量戈尔航空1907号班机机翼的油漆。这下,两架飞机相撞的事实似乎毋庸置疑了。

    就当调查人员的调查工作有了很大进展的时候,巴西某家报社根据调查人员还不成熟的猜测,妄自认为戈尔航空1907号班机的事故正是因为莱格塞喷射机的相撞而造成的。一时间,人们对莱格塞喷射机的指责不绝于耳,因为正是莱格塞喷射机的鲁莽才导致了戈尔航空1907号班机的巨大灾难,让154人丧失了生命。

    这时,莱格塞喷射机的两名驾驶员承受着巨大的压力,虽然他们还未被起诉,但是这两名驾驶员被限制了行动自由,他们被关在巴西旅馆的一个房间内接受调查。在调查过程中,这两名飞行员坚称,他们一直飞行在37000英尺的高空上,高度从来没有改变过,并不存在所谓的忽高忽低的情况。

    对于莱格塞喷射机的两名驾驶员的这种说法,调查人员检查了莱格塞飞机的飞行数据记录仪,飞行数据记录仪上显示的数据证实了他们的说法,地面雷达虽然显示莱格斯飞机在空中胡乱飞行,但飞机数据记录仪却显示飞机的高度从来没有改变过。

    但是,这架格莱赛喷射机的路线却引起了调查人员的好奇,根据当时的路线记录,这架商务喷射机是以37000英尺的高度朝北方飞往玛瑙斯的;而戈尔航空1907号班机也是以37000英尺的高度是从玛瑙斯向南飞行的。也就是说,这两架飞机在空中的高度是一模一样的,而且是相向飞行。最后,调查人员不得不承认一个可怕的事实——这两架飞机是在同一高度迎面相撞的。

    一般来说,空中交通都是在空中特定的走廊上进行的,这就像空中的高速公路一样,尤其对于朝相反方向前进的飞机来说,它们的高度应该被分隔成上下相距1000英尺,怎么可能同时处于37000英尺的高度呢?

    其实,巴西利亚和玛瑙斯之间的航空路线系统非常简单,往北飞的飞机维持在偶数高度,往南飞的飞机维持在奇数高度。但不知出于什么原因,戈尔航空1907号班机和格莱赛喷射机在同一条空中通道中运行。

    调查人员又将调查的重点放在了两架飞机为什么会使用同一条空中通道上?其实根据莱格塞喷射机的飞行计划,它在行驶到相撞地点的时候,应该下降到36000英尺,可是为什么莱格塞喷射机没有下降呢?

    根据莱格塞喷射机两名飞行员的解释,他们并未接到任何让飞机下降的讯息,他们最后一次和航管中心取得联络时,航管中心还要求莱格塞喷射机一直保持37000尺飞行的高度。对于这一点,飞机上的语音记录仪有记录。

    这时候,新的问题又出现了——航管员为什么没有下达让莱格塞喷射机下降的命令呢?调查人员亲自查看了监控巴西空中交通所使用的技术手段(巴西航管中心当时所采用的是电脑数据更新程序,而其他地区采用的是手动更新资料),发现可能是航管员不太熟悉有关电脑操作的程序,而错误地将电脑上显示的高度当做莱格塞喷射机的实际高度,因而才忽略了通知莱格塞喷射机。

    其实,当时巴西航管中心对航管员的培训和管理有很大的缺陷,他们的人力资源欠缺,很多航管员的英语水平不佳,这会影响与航班机组人员的交流,同时这里的航管人员经常性地超时工作,产生疲惫和倦怠是很常见的一种情况。

    两架飞机相撞的事实被确定了,可是令调查人员奇怪的是,两架飞机在相撞之前为什么没有听到任何警告声?照理说,为了避免碰撞发生,每架飞机上都配有安全装置,为什么戈尔航空1907号班机和莱格塞喷射机都没有听到警报声呢?

    调查员认为,由于不熟悉这架新飞机,莱格塞喷射机上的两名飞行员很有可能误碰了机上的按键,致使飞机上的防撞系统处于待命状态,而且这套系统在设计时,没有连接到中央警报系统,因此不会警示飞行员。最终,戈尔航空1907号班机没有接收到莱格塞喷射机上发出的讯号,所以,最终导致撞机。

    另外,还是因为不太熟悉莱格塞喷射机,驾驶莱格塞喷射机的飞行员误将答询机关闭,使巴西控制塔的仪器自动转换成主动式雷达方式接收飞机的位置。由于主动式雷达并不可靠,故在其后的记录中,又显示莱格塞喷射机以危险飞行方式上下飞行,但实际上莱格塞喷射机是以正常方式来飞行的。

    戈尔航空1907号班机坠毁的意外发生一年多之后,在空中相撞事件中幸存的莱格塞喷射机仍然停在亚马逊的机场上,它的首航因为一连串悲剧性的技术和人为疏忽而提前结束。这架受损的莱格塞喷射机似乎在提醒人们,微小的疏忽带给人们的巨大损失。

    同时,巴西航管中心在戈尔航空1907号班机事故之后,进行了翻天覆地的改革,不管是对当时的雷达系统,还是对航管人员的培训和管理,巴西航空中心都努力做得更加精细、更加专业。

    与戈尔航空1907类似航班的事故

    1.全日空58号班机空难

    1971年7月30日,一架全日空58号客机从日本北海道札幌千岁机场起飞,当时这架波音727型客机已经上升到28000英尺的高空;同一时间,一架航空自卫队的F-86型战机正在执行调度工作。

    由于这架F-86型战机的驾驶员没有留意当时空域的交通状况,最终导致全日空58号客机和这架F-86型战机相撞,当时F-86战机的右翼前缘撞向全日空58号班机的左边水平尾翼,导致全日空58号客机失控并在半空解体。

    这起相撞事故造成全日空58号班机上的162个人全部罹难;F-86型战机上的驾驶员于飞机坠毁前弹出机外生还。

    2.太平洋西南航空182号班机空难

    1978年9月25日,太平洋西南航空公司182号班机于当地时间早上9时抵达美国加州的圣迭戈上空,准备进场。在太平洋西南航空公司182号班机的前方有一架塞斯纳C-172小型飞机。

    由于182号班机上的机组人员没有遵守航空交通管制的指示,从而导致了它与塞斯纳C-172小型飞机的相撞。

    最终,这起事故造成太平洋西南航空公司182号班机上135人全部死亡,两名在塞斯纳C-172小型飞机上的男子也罹难,同时,这起事故还使地面上受到波及的7人死亡(其中包括一个四口之家)、9人受伤、22间房屋遭到破坏。

    3.墨西哥国际航空498号班机空难

    1986年8月31日,墨西哥国际航空498号班机由墨西哥城前往美国的洛杉矶,在此之前,一架机身编号为N4891F的派柏PA-28-181小型飞机已经由托伦斯起飞,正飞往洛杉矶。

    就在墨西哥国际航空498号班机准备进场的时候,PA-28-181小型飞机出乎意料地撞上墨西哥国际航空498号班机的垂直尾翼并将其撞脱。

    最终,PA-28-181小型飞机的驾驶舱顶部被削走,机上3人当场死亡,飞机坠落于一所小学的露天操场内;墨西哥国际航空498号班机失去了尾翼,随即失控倾覆,并以近乎垂直的角度坠落于一个社区内。墨西哥国际航空498号班机上的64个人全部死亡,同时,地面上被波及的15人死亡、1人受伤、16间房屋被毁。

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