第十一章

    疼痛——比死神更可怕

    的魔鬼

    我把德国哲学家阿尔伯特·史怀哲1931年说的话“比死神更可怕的魔鬼”拿来作本章的副标题。他还说过，“人都会死，但如果我能把一个人从痛苦的折磨中解救出来，我感觉那将是对我最大、最好的酬报。”确实，我们大多数人都害怕疼痛，都想极力避免它。那为什么保罗·班德医生，却把疼痛称为“人类的礼物”呢？我们就从这个表面上矛盾的说法入手，来开始了解疼痛的复杂性、疼痛的作用以及疼痛的缓解。

    保罗·班德医生的父母都是传教士，他在英国接受的是外科医生教育，但却将毕生的职业生涯都奉献给了麻风病的治疗。他先是在印度工作，后来又去了美国。从1966年开始，在路易斯安娜州卡维尔的国家麻风病院工作。麻风病，又叫汉森病，这是为了纪念挪威医生格哈德·阿玛尔·汉森，是他在1874年发现了麻风病杆菌，即麻风分支杆菌。麻风病对人类来说，已经有几千年的历史了。《圣经》里就有多处都讲到，麻风病是一种“脏病”。脸部溃烂、手脚化脓，麻风病一直都遭到周边人群的厌恶和排斥。班德医生首先发现，麻风病是由于神经受损导致感知功能缺损引起的。正是由于缺乏了疼痛这个报警系统，才导致很小的创伤都会发展成为软组织甚至骨骼的坏死。班德医生说，“这真是太讽刺了，这种可怕疾病的最大破坏力，正是在于其没有疼痛感。”

    除了由于基因缺陷导致的对疼痛不敏感、或因病理原因比如麻风病导致失去痛感之外，我们大家谁都不必担心会失去痛感。我们身体有一套功能系统，将来自皮肤或身体其他部位的疼痛感，先经由周围神经到达脊髓，再上传到意识层面。这些保护性的回路不需要意识的参与。比如：碰一下火热的炉子，我的手就会立即缩回，之后疼痛信号从脊髓传递到大脑的高级中枢，到这时我才会感觉到疼痛。疼痛的这种保护功能，确实把我伺候得挺好：在我还没有意识到危险之前，我的手就已经缩回来了，从而把组织受伤降到了最小。此外，疼痛对协助医生诊断疾病，也是个无价之宝。在没有确定病因之前不轻易止痛，这是医生看病的一个原则。

    不幸的是，困扰人类的绝大多数疼痛，都不是帮助我们诊断疾病或来保护我们的，我们要想法摆脱的都是这一类疼痛。最理想的做法，就是消除引起疼痛的各种病因，例如细菌感染所引起的炎症疼痛，应采取合适的抗生素治疗。然而大多数情况下，我们无法做到一下子消除引起疼痛的根源，于是人们就非常渴望能先缓解一下疼痛症状。

    我们能够干预痛感回路的层次从低到高依次为：神经末梢、脊髓以及大脑中负责接受和反应疼痛的区域。对外周神经的干预，我们称之为局部麻醉，对中枢神经的干预称之为全身麻醉。局部麻醉和全身麻醉各有优缺点。

    19世纪的英国小说家和剧作家范尼·伯尔尼被诊断患了乳腺癌，当时她与丈夫一起在法国生活。1811年9月30日，她接受了乳房切除术。后来，在给她妹妹的信中，她描述了自己的手术过程：“于是我自愿地爬上了手术床架，杜布瓦医生把我在床垫上安置好，给我脸上蒙了一幅薄薄的麻布手绢儿。手绢儿是透明的，透过手绢儿，我看到床边，一下子围拢过来七个男人以及护士。我挣扎着，不想让他们摁着我。但是，当我透过薄纱，看到锃亮的钢制手术器械的闪闪寒光，我只好闭上了双眼。我担心，这可怕的手术会把我吓得晕死过去。然后，可怕的钢刀切入我的乳房，一刀一刀地切着我的静脉、我的动脉、我的肌肉、我的神经。我听见边上有人在说，你想喊就喊吧。这还用他们说！我不顾一切地大叫起来。在整个手术过程中，我一直在尖叫着。我自己也有些惊呆，这疼痛真的是痛彻心扉，难以忍受，我自己的耳朵，都完全听不到自己的尖叫声了。伤口缝合了，手术器械拿走了，但疼痛依然。我以为手术就这样结束了。哦，天哪，还没有完！不一会儿，可怕的切割又开始了，比刚才还要糟糕。这回是做根部清除，把可怕的乳腺从根部彻底切除。接着就是再一次的痛苦难以言表，再一次地没完没了！这时，我能感觉到手术刀在我的胸骨上咔嚓作响，在喀呲喀呲地刮着我的骨头。”

    假如范尼·伯尔尼在36年之后再做同样手术，她就无需如此遭罪了。1846年10月16日，当时还是个默默无闻的牙医威廉·莫顿，只用一种简单的化学物质，就让爱德华·阿博特失去了意识，在病人没有疼痛的状态下，牙医为他切除了颈部肿瘤。莫顿医生对这一麻醉方法进行了公开演示，由他亲自操刀手术，哈佛医学院的著名外科医生约翰·克林斯·华伦医生赞助了这次公演。同年11月3日，哈佛医学院的年轻外科医生亨利·J·毕格罗，在美国艺术与科学研究院宣读了论文，首次公开发表这个麻醉方法，他用的麻醉化学物质叫二乙基乙醚，这是一种挥发性液体，沸点95华氏度。这个伟大的发现一公布，消息迅速传遍了整个世界。同年12月份，伦敦大学学院医院的一位著名外科医生罗伯特·里斯顿，完成了欧洲首例采用二乙基乙醚的手术，全身麻醉时代由此开始。当年莫顿医生做公开演示的地点，现在称为“乙醚穹顶”，作为麻省综合医院的一部分，至今仍在使用。

    当年医学界对乙醚以及其他几种化学物质的认识已经有十多年之久，其中就包括一氧化二氮和氯仿。但不知何故，这些东西一直都被当成了时髦玩物。实际上早在1800年，汉弗莱·戴维爵士就已经明确提出建议，把一氧化二氮用于外科手术。然而正如今天的致幻剂一样，在当时这些化学物质主要是被那些学生们拿来当做娱乐消遣之用了。当时在欧洲和美国，人们已经认识到，少量服用这些物质，可以让人产生晕乎乎的非常美妙的快感。克劳福德·郎是一位乔治亚州杰克逊的乡村医生，他当年就是一名“乙醚狂欢派对”的参加者。他注意到，他和他的朋友们在吸入乙醚之后，“一个个东倒西歪，跌跌撞撞，但谁也没有感到一丝一毫的疼痛”。不过过了几年之后，在得知了莫顿医生的公开演示之后，他才发表了他自己的发现。于是，正如一位当代作家所说，发现麻醉药的“主要荣耀归功于莫顿医生了”。

    虽然全身麻醉在美国以及全世界得到了迅速的普及，但并不是所有人，都对医学上最新发现的可以消除疼痛的药物感到高兴。反对声音通常基于宗教理由，尤其是关于婴儿分娩方面。1847年，苏格兰爱丁堡大学产科教授詹姆斯·扬·辛普森写下了下面一段话：

    “很多医学人士拒绝给患者在分娩时止痛，声称他们认为采用麻醉手段是有违《圣经》和宗教的。我还得知，有一所医学院把我引荐和提倡麻醉分娩的做法斥责为公然蔑视宗教权威，违反了上帝的安排和旨意，应当受到谴责，其性质属于异端邪说。有正常操守的医学生和从业医生，对此都应感到不安并要避而远之。”

    没错，那些批评辛普森医生的人们所指的，就是亚当和夏娃在“伊甸园”时所受的诅咒。辛普森医生质疑了“遭难就是生理和身体的痛苦”这种观念，以此回应他的批评者。他用下面这段话更全面地回答了上面的问题：

    “那些基于宗教理由强烈要求我们不应该仅仅为了拯救脆弱的人性就采取人工方法或者麻醉方法使人失去意识的那些人，他们忘记了在我们面前，早就有‘人’给我们树立了最伟大的榜样，这个‘人’的行医原则正是我们后人应该大力效法的。我所指的就是在《圣经·创世纪》第二节里给人类进行的有史以来的第一台外科手术，关于它的前期准备工作和具体细节都有特别重要的描述：‘上帝让亚当陷入了深度昏迷，他取下亚当的一条肋骨，然后又合上了伤口。’约翰·凯尔文对《圣经》的这段话做了如下的评论：‘亚当陷入深度睡眠，这样他就不会感到痛苦了。’”

    我曾去过俄亥俄东北部的一所医学院很多次，去给他们做关于疼痛治疗的系列讲座。在我讲完鸦片后，一个学生走过来，向我表达了他的观点。他认为疼痛是一种高贵的体验，不应该人为去减轻，他还引用了《圣经》里的几段话来支持自己的观点。交谈之后，我不禁暗想，这个年轻人最好以后不要再继续从事医生这个职业，而且我肯定也不想在将来某个时候由他来给我看病。我们还是暂时回到分娩疼痛这个话题：维多利亚女王对于推广麻醉药的使用贡献很大，利奥波德王子和比阿特丽斯公主分别于1853年和1857年出生，维多利亚女王在分娩的时候，都用上了氯仿作为麻醉剂。我认为，当疼痛作为保护措施和诊疗手段，完成其使命之后，人们再去想办法去缓解疼痛，这在任何地方、任何时候，都是人类的基本良心所在。

    全身麻醉让人彻底失去意识，这对人类来说价值巨大，但毫无疑问，全麻也是一件十分危险的差事。一位麻醉科医生，这样表达了他对全麻的看法：“患者的生死，就在一线之间。”相反，局部麻醉，只是阻断了身体某个隔离区域的疼痛信号，患者还能保持完全清醒。

    南美洲安第斯山脉附近的土著人在多个世纪以前就发现，嚼食古柯叶可以让人劳动的时间更长、更有劲，即使海拔很高也没问题。然而直到十九世纪，有机化学在德国兴起，古柯叶的有效成分才被分离出来。阿尔伯特·尼曼分离出古柯叶的有效成分，并给它取了一个今天大家都十分熟悉的名字“可卡因”。尼曼医生描述说，它的味道很苦，并且用舌头舔一下就会有麻木的感觉。哎，这又是一个错失大好机会的经典案例。直到20年后，可卡因的宝贵价值才在医学上得以应用！1884年，从维也纳学医仅两年后，卡尔·科勒向德国病理学会发表报告说，把可卡因滴到眼睛就会引起全麻。他首先在动物身上观察到这种现象，随后在他自己身上，再然后在他自己做手术的患者身上，都复现了这种现象。到上个世纪末期，可卡因已经在牙科中使用，而且人们也观察到，把可卡因直接作用于脊髓也能引起局部麻醉。但是由于可卡因有产生幻觉和成瘾性，到了今天，可卡因几乎已经完全被那些更新的药物所取代了，其中常见的一种叫“普鲁卡因”，是一种人工合成的局部麻醉剂。该药于1904年推出，至今仍在使用，它现在的名字叫“奴弗卡因”，去看过牙医的人，差不多都知道这种药的好处。

    身体脊髓里一片相对较小的区域麻木，叫作局部麻醉；身体完全失去意识，叫作全身麻醉。缓解疼痛的药物，就是通过局部麻醉和全身麻醉起作用，从而消除或者减轻病人疼痛的感觉。在有记载的人类全部历史中，记录了人们多次尝试去寻找那些能够缓解疼痛的植物的经历。荷马史诗《奥德赛》里面就有一个关于这种药物的神话传说：

    “其时，海伦，宙斯的孩子，心中盘想着另一番主意，她的思谋。她倒入一种药剂，在他们饮喝的酒中，可起舒心作用，驱除烦恼，使人忘却所有的悲痛。谁要是喝下碗里拌有此物的醇酒，一天之内就不会和泪水沾缘，湿染他的面孔，即便死了母亲和父亲……就是这种奇妙的药物，掌握在宙斯之女的手中，功效显著的好东西，埃及人波鲁丹娜的馈赠，瑟昂的妻子——在埃及，丰肥的土地催长出大量的药草，比哪里都多……”

    一个多世纪以前，德国科学家众人公认的现代药理学之父斯瓦尔德·斯密德伯格猜测，“荷马”所说的那个药物就是鸦片。他说：“在整个地球上，再也没有其他的自然植物，能够像荷马史诗中所描写的那样引起人们身体的麻木。”佛吉尼亚·贝里奇在她的记录英国鸦片历史的书中说，鸦片对于人的精神作用，已经有多达六千年的历史。今天，在阿富汗、土耳其或印度的田野里，你拿起一颗罂粟花（罂粟的拉丁学名，叫Papaver somniferum）的种子，如果你把它的囊状果壳刺破，里面就会冒出一种奶白色汁液，凉干之后就是鸦片。19世纪，德国化学家弗雷德里希·塞尔吐纳，就从这种原料中提炼出了一种化学物质。在观察到该药能让狗睡眠之后，他给该药起名为吗啡。这个名字来自睡眠之神“墨菲斯”。随后，塞尔吐纳做了该药对人类作用的实验。这要是放在21世纪的今天，这事儿肯定会惊动监管当局，毫无疑问，他将被投入监狱，坐上很长时间的牢。他这样记录了自己的实验：“为了获得对吗啡作用的可靠评估，我把自己作为了实验对象，也邀请了其他一些人来做同样实验。我说服了三个人，跟我一起来试验吗啡的作用，这三人都不到17岁。”在美国医药中，鸦片只允许以樟脑酊剂的形式，作为止痛剂存在。

    海洛因，作为与吗啡很类似的化学近亲，在英国可用于治疗疼痛，在美国以及世界其他地区，却是非法药物市场的主要商品。还有其他的类似药物，例如氧可酮、氢可酮、美沙酮，都是仿效吗啡的作用。这几种药都在广泛使用，并大量地被转为非法用途，以及被过量服用作为自杀手段。仅在2010年，就在美国造成了1.7万例死亡。但是，不能因为非理性地担心药物成瘾或者过量使用，而剥夺任何人的缓解剧痛的权力，下面我会详细说明。

    长期以来，人们知道，鸦片以及类鸦片药物可以减缓疼痛，减少折磨而不影响意识清醒。类鸦片药物，是跟吗啡类似的一类药物的统称。基于这个观察，人们长期以来认为，鸦片只作用于大脑中的高级中心。然而随着鸦片受体的发现，人们很快认识到，鸦片受体广泛分布于人体各处。例如，人们据此发明了一种巧妙的装置，它能把少量的吗啡直接输送到脊髓中的鸦片受体，来控制癌症疼痛，从而避免了引起更多其他副作用的风险。

    除了鸦片和吗啡所固有的缓解疼痛能力之外，还有两点其他因素，导致这两种药在美国和英国的广泛使用。第一个原因就是，直到19世纪末和20世纪初，在英国和美国都没有任何法律上的限制，任何一家药店都可以销售，无需处方。第二个原因就是，当时没有其他可替代的药物来治疗疼痛。直到1899年，乙酰水杨酸（阿司匹林）的出现，这种状况才得以改变。

    如今我们经常听到人们说，类固醇被用来提高体育运动成绩，前面第九章我们也讲过。这些指的是，与肾上腺素和睾酮相关的合成类固醇，它们能增加肌肉量，就像睾酮能增加肌肉量一样。但是我们的肾上腺，除了分泌睾酮之外，还能分泌其他类固醇，其中一个就是皮质醇。皮质醇的价值，在于它能够消炎。然而，类固醇抗炎药物有其固有的多种副作用，其中一个最不好的副作用，就是它抑制免疫系统，增加各种感染的风险。因此，使用类固醇来抗炎的话，治疗时间通常都很短，并要在严格的医疗监视之下进行。因此，我们还有另外一种选择，就是非类固醇抗炎药物（缩写为NSAID，也叫非甾体抗炎药）。

    在前面我给大家简要介绍过阿司匹林，而且也讲解了阿司匹林通过抑制某几种前列腺素的合成，具有退烧、止痛和抗血栓的作用。从上个世纪60年代开始，市场上推出了一系列与阿司匹林类似的药物。与阿司匹林一样，除了能抗炎，他们也都能有效地止痛和退烧，但其中有一个例外，就是对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚的抗炎作用不大，常用于退烧药。其他非甾体抗炎药有塞来昔布、布洛芬、吲哚美辛以及奈普生。与类鸦片药物的致命成瘾性不同，对对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的成瘾性没有那么强烈。对非甾体抗炎药来说，其主要祸根就是能导致胃出血；而对乙酰氨基酚的主要祸根是它的肝毒性，而且最近FDA又增加了一项警告，该药可能引起一种罕见但严重的皮肤反应。

    今天，非甾体抗炎药和类鸦片药物仍然是我们对付疼痛的主要武器。不过，我们还有很多其他药物和治疗手段，因为在很多情况下，这两种药的止痛效果都不令人满意。疼痛治疗专家、牛津大学教授安德鲁·摩尔及其同事，在《英国医学杂志》上发表文章，题为《预计止痛失败，追求止痛成功》。他们阐明的原则是：不同患者对止痛治疗的反应差别很大，因此有必要及时更换药物；不能因为一开始治疗失败而气馁，要不懈寻找更有效的治疗手段。

    很显然，疼痛的表现形式多种多样，很难做到精确分类。我们来讨论这三种类型：急性疼痛、癌症疼痛和慢性非癌性疼痛。手术后疼痛，就是急性疼痛的例子。这种疼痛，有明确的造成疼痛的因素，而且预计不会持续过长时间。尽管急性疼痛相对简单，但对术后疼痛的治疗不到位也十分常见。在21世纪初，美国医疗保健机构联合委员会，打算调查一下当时有关疼痛管理的各种标准做法情况。据他们估计，在美国只有四分之一的手术患者，得到了足够的急性疼痛治疗。而且到目前为止，仍没有数据表明这种情况得到了改善。实际上刚好相反，在美国毒品管制局的领导下，对于在医疗上使用类鸦片药物的限制越来越多了。因而可以预计，疼痛治疗不到位的情况只会越来越糟糕。

    除了急性术后疼痛演变成慢性疼痛等特殊情况，一般来讲，随着时间一长，不管止痛治疗是否足够，急性疼痛慢慢都会得到缓解。但癌症疼痛就不同了，如果不进行治疗，随着疾病的发展，疼痛就会变得越来越厉害。

    在过去30年里，为了帮助医生们更好地治疗癌症疼痛，人们编写了很多的各种治疗指南。如果严格按照这些指南去操作，大部分患者都会获得满意的疼痛缓解。遗憾的是，据估计，在美国有超过十分之四的癌症患者都没有得到最佳的疼痛治疗。

    一份最持久、最有影响力的癌症疼痛治疗指南，在1986年由世界卫生组织首次发布，1997年又作了修订。该指南中推荐了“三步阶梯法”止痛原则。这个原则的做法是，先从非类鸦片药，如对乙酰氨基酚（“泰诺”）和非甾体抗炎药开始，然后再用可待因，到最后再用吗啡。在第三步，联合使用非甾体抗炎药和类鸦片药物，以期达到“多模式镇痛”效果。

    止痛的“三步阶梯法”，体现了以下5项基本原则：①由患者本人对自己的疼痛做出评估，医护人员对患者疼痛的理解不作为评估因素；②只要有可能，尽量通过口服用药；③按固定时间间隔用药，不鼓励疼了才吃药、不疼不吃药；④不存在标准的药物剂量，要根据患者的具体情况，决定能缓解疼痛的正确用药剂量；⑤要有书面的、针对患者本人的用药计划，并送达患者、患者家人以及医护人员。

    在过去的多年里，世界卫生组织的“阶梯止痛法”，一直受到批评，也多次做了修改，但它的原则仍然有效。其中最主要的一点就是，类鸦片药物一直成为治疗癌症疼痛的主流药物。由于可待因在人体中转换为吗啡而且受人体代谢率的影响很大。认识到这一点之后，人们越来越不再喜欢使用可待因，而代之以小剂量的吗啡或氧可酮。“爆发痛”，即突然而短暂疼痛加剧，可以采用快速起效的类鸦片药物来缓解，如“芬太尼”。“芬太尼”可以由口腔迅速吸收，有时还做成了棒棒糖的形状。在世界卫生组织推出上述指南的时期，对于抗抑郁药和抗痉挛药等辅助类药物的限制非常严格，今天已经变得相对宽松了。我们会在讨论非癌症慢性疼痛的时候再考虑这些药物，但它们也同样适用于治疗癌症疼痛。有些人还建议，把上面的“三步阶梯法”再增加一步，即第四步，采用各种神经外科手术和神经传导阻滞等手段来止痛。

    有些经常上网的患者，真可谓是今天医生们的“冤家”。这类患者，把医疗服务的方方面面，都会对照他们自己的认知和基本常识去解读，而在太多时候，那些基本常识又都是从乱七八糟的网站上搜罗来的，都是各种误导信息。我们在第一章中，讲过了费韦德特·林布女士的故事。其中，她儿媳对医生的质疑是有益的，但有些质疑常常会演变成对医生水准的指责，从而导致医患关系的恶化，我无意对此火上浇油。相反，我是想让这些关于止痛治疗的“三步阶梯法”原则，能给你一个基本常识，以确保你自己或你所爱的人，在因癌症而疼痛的时候，能得到足够的缓解治疗。

    在第一章，我定义了药物引起的身体依赖，并把它与成瘾做了对比。所有接受慢性癌症疼痛治疗的患者，都会出现身体依赖。成瘾是指除了身体依赖，还有被迫的、不受控的、对药物的渴望和渴求。成瘾跟治疗癌症疼痛无关。

    对于患者本身和医护人员来说，对鸦片挥之不去的一个担心，也许是仅次于鸦片成瘾的担心，就是鸦片在阻止癌症疼痛的同时，将不可避免地令患者的意识模糊。小说《热铁皮屋顶的猫》里面，田纳西州威廉一家的故事，就是这方面的一个生动描写。根据小说改编的电影里，密西西比河畔一个大户人家的一家之主老爹伯利特到了癌症晚期，疼痛无比。医生给他留下了很多吗啡，由他儿子给他打针。他儿子对老爹说，“打了针，就不疼了，你别怕。”老爹回答说，“嗯，打完针我就没知觉了。疼归疼，起码我知道自己还活着。我才不想打那玩意，把自己整迷糊了。”

    已故的西塞莉·桑德斯，与老爹伯利特的看法不同，她肯定想给他打上吗啡。茜塞莉在“第二次世界大战”期间护士毕业，后又学医，成为医生。她一生都关注疼痛治疗，尤其是人们的临终痛苦。1967年，她创立了圣·克里斯多夫临终关怀医院（安宁院）。不久，这家医院成为了全世界类似机构的样板。对于这家安宁院的药物使用，她是这样说的：

    “我们发现，对于重度疼痛来说，什么药物都不能代替类鸦片药物。我们不知道还有什么别的药，能够缓解患者身体和精神上的折磨，能够帮助患者脱离极度疼痛所造成的孤独无助的境地。”

    （西塞莉·桑德斯87岁死于肺癌，在她自己创立的医院中去世。）

    与慢性非癌性疼痛相比，术后疼痛和癌症疼痛的治疗，相对要简单一些。慢性非癌性疼痛的复杂性，在于它的病因多种多样。这类疼痛主要分两大类，一类是伤害性疼痛，一类是神经性疼痛。伤害性疼痛，源自受伤组织部位的疼痛感知器，比如关节部位。神经性疼痛，源自中枢神经或周围神经系统受损，比如糖尿病导致的神经受损疼痛和脑卒中后的疼痛，尤其常见的神经性疼痛——慢性腰痛，还有来源不明的神经性疼痛，如纤维肌痛。似乎还嫌各种各样的疼痛不够复杂似的，我还要告诉大家，长期慢性疼痛从来不独来独往，慢性疼痛往往与情绪因素、认知因素以及个人因素交织在一起，互相影响。因此，要我说，慢性疼痛，最好不要再叫它疼痛了，干脆叫它“遭罪”更贴切点。

    既然慢性非癌性疼痛如此复杂，我们首先就应该想方设法去避免它。其中最重要的一项预防措施，就是一生都要保持一个健康体重。肥胖与2型糖尿病所导致的神经性头痛有明显关系。肥胖能引起关节的磨损和破裂，导致伤害性关节炎疼痛。另外一种形式的神经性疼痛是由水痘-带状疱疹病毒引起的，这个病毒在儿童期引起水痘，水痘痊愈后病毒潜伏在脊髓神经根里，有可能在50岁之后引发带状疱疹。水痘疫苗可以预防这种病毒的侵袭。

    如果预防失败，带状疱疹转成慢性疼痛，或者其他原因造成了慢性非癌性疼痛，那么我们必须面对这个严峻的事实，目前还没有一个普遍有效的药物或者治疗方法。华盛顿大学麻醉学与疼痛医学系的丹尼斯特克及其同事们，在2011年发表报告，得出如下结论：“对大多数慢性疼痛患者而言，接受治疗的一半患者，疼痛缓解程度只有大概30%左右。所有的常见治疗方案中，没有一种能够完全消除疼痛而又不对身体和精神造成严重影响。”但是，套用一句澳大利亚学者及历史学家安德鲁·摩尔的话，“虽然我们应该预见麻醉学的失败，但我们还应继续追求麻醉学的成功。”

    当目前还没有完全有效的慢性疼痛治疗手段，各种令人恶心的事情就会发生。络绎不绝的庸医、药贩子、江湖骗子就会蜂拥而至，钻这个医疗空白的空子。用毫无根据的、没有益处、也许有害的各种方法，来蒙蔽我们去寻找真正有效的治疗手段。五花八门的秘方、偏方，在网上都有兜售。我们的医疗体系，也并非十全十美。

    最近十年，很大程度上是在西塞莉桑德斯的影响下，人们在抵制鸦片恐惧症及允许有效使用这类药物方面取得了很大进展。不过，事情总有不好的一面。前面曾经指出，2010年，美国疾控中心的数据表明，从1999年以来，由于类鸦片药物过量导致的死亡，出现了急剧增加。女性死亡人数上升得更加明显，增加达四倍之多。2010年，死于类鸦片药物的女性，要比死于车祸、可卡因及海洛因的总和还多。其中一个主要原因就是，过度使用类鸦片药物来治疗慢性非癌性疼痛。

    我无意贬低类鸦片药物在治疗各种重度疼痛方面所起的作用，然而，一个简单的事实就是，类鸦片药物并不能对大多数的慢性非癌性疼痛有效，而且如果使用不当，很有可能造成过量带来致命风险。实际上，国家和国际方面的相关指南，都很少建议把类鸦片药物作为治疗慢性非癌性疼痛的首选。

    如果非甾体抗炎药物和类鸦片药物，在治疗神经性疼痛或一般性肌纤维痛等症状方面，相对来说不那么有效的话，那么我们还有什么其他办法吗？我前面曾经说过，在药理学上还有其他一类常用药物可用。其中最主要的有抗抑郁症药物，如阿米替林、度洛西丁、以及抗痉挛药物如加巴喷丁和普瑞巴林。这些药物的止痛机制，还有待明确，但有相当证据支持这些药物可以止痛。因此，度洛西丁被很多人作为治疗纤维肌痛和神经痛的首选药物。关于这个药可以止痛的广告也很多。

    既然在目前，药物手段或介入治疗手段都不能完全令人满意地缓解各种形式的慢性非癌性疼痛，那么也就不难理解，有些人转向求助于“另类医疗”或“补充医疗”。这类“补充医疗”可以有很多形式，如冥想或类似的放松疗法、针灸、物理治疗、脊椎推拿、瑜伽、按摩、各种心理咨询，等等。上述任何一种方法的疗效都不能说确切，但每一种疗法，都有各自的“粉丝”和追随者。作为治疗慢性疼痛的一种方法，也许他们都有各自的价值。不过在采用其中任何一种方法之前，最好先去那些大医院看一看，让那些慢性非癌性疼痛诊断及治疗的专业人士给我们做一个全面的评估。

    英国维多利亚时代，有一个苏格兰人叫戴维·利文斯顿，出身草根，后作为医学传教士去非洲探险并一举成名。利文斯顿医生讲述了他的一个经历。他曾经被一只狮子抓住，多亏他的同伴及时开枪，才得以逃命。尽管命是保住了，但他的胳膊断了。后来在思考这段经历的时候，他回忆说，当时他非常镇定，他想象着，“我的生理内分泌系统，在生死攸关之际，一下子启动运转起来，让我在朦朦胧胧的平静中，挨过痛苦。”

    利文斯顿医生所讲的生理基础，就是1971年所发现的我们大脑里自然产生的一系列化学物质，这些物质具有类鸦片药物的多种特性。这些物质，现在统称为内啡肽（脑内啡），它们是我们身体自有的止痛系统的神经递质。吗啡和类鸦片药物，都只不过是在模仿内啡肽的作用，只是效力更加强大。

    在大众心理学里，内啡肽的分泌，常常在解释性快感、锻炼快感、食物快感等人类活动快感时会用到。很多人都在追求“跑步者的快感”，但很少有人能经历到。但借用利文斯顿医生的话来说，“跑步者的平静”，还是很多人能够获得的。在慢性非癌性疼痛的情形下，那些迥然不同的各式各样治疗手段，也许都是在通过激活我们身体的内啡肽来起到止痛效果的，如冥想、行为治疗、物理治疗、针灸等。既然我们自身生理上的止痛系统还不足以抑制所有疼痛，那么借助于一些非药物手段来增强药物的止痛效果，这一点听上去似乎也很有道理。但有一点必须明确，只有通过系统的、个性化的解决方案，才能找到针对慢性疼痛的最佳组合治疗手段。

    kfYV3CVOqu5RygoNDVhFXYgR7MVO7+MK1n+KdMT6Vtc9XpQgYuCWHP5REKg40ddUbIZxKO3XZlXwIziPYIz09g==

聚合中文网 阅读好时光 www.juhezwn.com